Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

 
 

 

 
 

I nepatrně zvýšená koncentrace kreatininu u nemocných se STEMI představuje negativní prognostický faktor

Akutní poškození ledvin (AKI) je u nemocných s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) spojeno s horší prognózou. Podle týmu izraelských investigátorů dosahují horších dlouhodobých výsledků také pacienti se STEMI s pouze subklinickým navýšením koncentrace sérového kreatininu, které diagnostická kritéria pro AKI nesplňuje. Výzkumníci hodnotili retrospektivně data 1 897 nemocných se STEMI, kteří podstoupili PCI a nebylo jim během hospitalizace diagnostikováno AKI podle konvenční definice. Jako subklinické AKI bylo označeno navýšení sérového kreatininu o hodnotu spadající do rozmezí 8,84–26,52 μmol/l.

Subklinické AKI bylo zjištěno u 17 % pacientů v souboru. Vykazovali vyšší incidenci kompozitu nežádoucích příhod během hospitalizace (20,3 % vs. 9,7 %, p < 0,001) a tento jev byl nezávislý na koncentraci sérového kreatininu při přijetí. Statisticky signifikantně častěji se v této skupině objevovaly všechny jednotlivé příhody z kompozitu, které zahrnovaly srdeční selhání, fibrilaci síní, potřebu mechanické ventilace a mortalitu během hospitalizace. I mírné navýšení koncentrace sérového kreatininu oproti bazální hodnotě se u nemocných se STEMI, kteří podstoupili PCI, ukázalo jako nezávislý rizikový faktor pro horší prognózu. Subklinická elevace sérového kreatininu by tak mohla do budoucna sloužit jako biomarker pro horší dlouhodobé výsledky nemocných se STEMI.


Margolis G, Gal-Oz A, Khoury S, et al. Relation of subclinical serum creatinine elevation to adverse in-hospital outcomes among myocardial infarction patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online]. 2017;7(8):732–738 [cit. 2019-02-03].
DOI: 10.1177/2048872617716389. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2048872617716389

 
 

 

 
 

Stenty nových generací s ultratenkými struty jsou u pacientů s ischemickou chorobou srdeční superiorní oproti stentům druhé generace

Stenty potahované léky (DES) již téměř vytlačily z klinické praxe starší stenty metalické. Vzhledem k pokračující inovaci se na současném trhu vyskytuje několik generací DES používaných k perkutánní koronární intervenci (PCI). Ty novější z nich se vyznačují ultratenkou strukturou takzvaných strutů, ze kterých jsou složené. Srovnání DES druhé generace s hrubšími struty s novějšími DES s ultratenkými struty s tloušťkou pod 70 µm se věnovala metaanalýza randomizovaných klinických studií, která vyšla v časopise Circulation koncem roku 2018. Jejím primárním sledovaným parametrem bylo selhání na cílové lézi během ročního follow-up, definované jako kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu na cílové tepně a revaskularizace na cílové tepně z důvodu ischemie.

Zařazeno bylo 10 randomizovaných studií s celkem 11 658 pacienty. Subjekty v nich dostávaly tři různé DES vyšších generací s ultratenkými struty (Orsiro, 60 μm; MiStent, 64 μm; BioMime, 65 µm). Použití stentů vyšších generací bylo ve srovnání s DES druhé generace spojeno s redukcí příhod primárního sledovaného parametru o 16 % (relativní riziko 0,84; 95% CI, 0,72–0,99). Za tímto fenoménem stála především nižší incidence akutního infarktu myokardu (relativní riziko 0,80; 95% CI, 0,65–0,99). DES s ultratenkými struty byly rovněž spojeny s trendem nižšího rizika trombózy stentu (relativní riziko 0,72; 95% CI, 0,51–1,01). Výsledky byly konzistentní bez ohledu na konkrétní model stentu. Tenčí struktura strutů je tak pravděpodobně superiorní oproti starší, hrubší struktuře.


Bangalore S, Toklu B, Patel N, et al. Newer-generation ultrathin strut drug-eluting stents versus older second-generation thicker strut drug-eluting stents for coronary artery disease. Circulation [online]. 2018;138(20):2216–2226 [cit. 2019-02-03].
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034456. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034456

 
 

 

 
 

Nerozpoznaný infarkt myokardu je na jednotkách intenzivní péče častý a má negativní vliv na přežití

Na jednotky intenzivní péče (JIP) se dostávají nemocní z celé řady příčin. Bez ohledu na diagnózu jsou ohroženi zvýšeným rizikem akutního koronárního syndromu, ať už z důvodu komorbidit, imobilizace, anémie nebo metabolických změn. Stanovení incidence nerozpoznaného akutního infarktu myokardu (AIM) u nemocných s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním na JIP se věnovala práce publikovaná v časopise Intensive Care Medicine v prosinci loňského roku. Do multicentrické, prospektivní, kohortové studie bylo zařazeno celkem 273 kriticky nemocných osob hospitalizovaných na 11 britských JIP. Investigátoři u nich plošně měřili vysoce senzitivní troponin I (cTnI) po dobu 10 dní, bez ohledu na klinické podezření na AIM nebo přítomnost jakýchkoliv symptomů. Kromě toho kardiolog po dobu pěti dnů v zaslepeném průběhu vyhodnocoval EKG křivku pacientů. Na základě kombinace dat byl pacientům diagnostikován AIM, poškození myokardu nebo stav bez poškození v souladu s třetí univerzální definicí AIM. Jejich dlouhodobá prognóza byla hodnocena po dobu šesti měsíců od vstupu do studie.

Ukázalo se, že během hospitalizace na JIP stoupala koncentrace cTnI u naprosté většiny pacientů s již známým kardiovaskulárním onemocněním. Nejvyšší hodnota byla u 73 % z nich naměřena mezi prvním a třetím dnem od přijetí [medián 114 ng/l (první, třetí kvartil: 27, 393)]. Sériová křivka EKG potvrdila diagnózu AIM (většinou 2. typu) u 24,2 % zařazených subjektů s tím, že u více než 95 % z nich si toho ošetřující tým nepovšiml. Dalších 46,1 % pacientů splnilo diagnostická kritéria pro poškození myokardu bez změn na křivce EKG. Jak poškození myokardu, tak AIM byly spojeny se zvýšenou půlroční mortalitou – odds ratio (OR) pro poškození myokardu 2,28 (95% CI, 1,06–4,92, p = 0,035), OR pro AIM 2,70 (95% CI, 1,11–6,55, p = 0,028). Práce tak ukázala, že přibližně u čtvrtiny pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, kteří jsou z jakéhokoliv důvodu hospitalizováni na JIP, proběhne nerozpoznaný AIM. Postižení nemocní jsou ohroženi horší dlouhodobou prognózou.


Docherty AB, Alam S, Shah AS, et al.; TROPICCAL Investigators. Unrecognised myocardial infarction and its relationship to outcome in critically ill patients with cardiovascular disease. Intensive Care Med [online]. 2018;44(12):2059–2069 [cit. 2019-02-03].
DOI: 10.1007/s00134-018-5425-0. ISSN 0342-4642.
Dostupné z: http://link.springer.com/10.1007/s00134-018-5425-0

 
 

 

 
 

Jak rozpoznat benigní bolest na hrudi? Zrychlený diagnostický protokol HEART

Akutní bolest na hrudi patří mezi nejčastější symptomy pacientů přicházejících na urgentní příjmy. Rychlá identifikace nízce rizikových osob, které je možné bez dalších vyšetření propustit, je pro zajištění chodu pracoviště klíčová. Jedním z nástrojů pro takovou identifikaci je protokol HEART. Pacienti, kteří jsou podle něj vyhodnoceni jako nízce rizikoví, nevyžadují podrobné testování, jako je zátěžové echo nebo angiografie, a mohou být dále sledováni praktickým lékařem. Protokol HEART zahrnuje odběr anamnézy, věk, rizikové faktory, zhodnocení křivky EKG a úvodní koncentraci troponinu. Testování protokolu HEART proběhlo v rámci prospektivní práce, provedené ve třech klinických centrech v USA, s celkem 4 761 pacienty staršími 21 let. Její výsledky byly porovnány s výsledky 3 713 obdobných pacientů, kteří byli ve stejných centrech ošetřeni před zavedením protokolu.

Jako nízce rizikové vyhodnotil protokol HEART 30,7 % testovaných pacientů s tím, že během třicetidenního období po propuštění prodělalo infarkt myokardu nebo zemřelo jen 0,4 % z nich. Míra hospitalizací během třicetidenního období se v zařazených centrech po zavedení protokolu HEART snížila o 6 %. Zároveň se v kohortě hodnocené po zavedení protokolu podařilo rozpoznat více infarktů myokardu (6,6 % vs. 5,7 %; adjusted odds ratio 1,36; 95% CI, 1,12–1,65). Naopak statisticky významný rozdíl mezi kohortou hodnocenou před zavedením a po zavedení protokolu nebyl pozorován u mortality a incidence infarktu myokardu. Protokol HEART byl vyhodnocen jako účinný z hlediska identifikace nízce rizikových nemocných s akutní bolestí na hrudi, kteří nevyžadují další péči a mohou být bezpečně propuštěni.


Mahler SA, Lenoir KM, Wells BJ, et al. Safely identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circulation [online]. 2018;138(22):2456–2468 [cit. 2019-02-03].
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036528. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036528

 
 

 

 
 

Věk a srdeční index jsou prediktory přežití u nemocných s krátkodobou mechanickou podporou oběhu pro kardiogenní šok po infarktu myokardu

Akutní infarkt myokardu komplikovaný kardiogenním šokem (AMI-CS) má obecně velmi špatnou prognózu. Mezi novější terapeutické možnosti patří krátkodobá mechanická podpora oběhu (mechanical circulatory support device, MCSD). Tu je možné úspěšně ukončit jen u části nemocných. Skupina výzkumníků z Kolumbijské univerzity v New Yorku v USA hodnotila data 124 dospělých pacientů, kteří AMI-CS prodělali. 35 osobám byla zavedena levokomorová srdeční podpora (left ventricular assist device, LVAD), 89 osobám extrakorporální membránová oxygenace (ECMO). Primárním sledovaným parametrem bylo přežití do propuštění z nemocnice a úspěšné odpojení z MCSD (přežití bez srdeční transplantace nebo dlouhodobé levokomorové srdeční podpory). Celkem se propuštění dožilo 55,6 % pacientů ze souboru. Čtyřem nemocným bylo transplantováno srdce a 22 osobám byla zavedena dlouhodobá LVAD.

Jako prediktory přežití do propuštění se ukázal věk a bazální srdeční index s tím, že vysokou mortalitu vykazovali nemocní starší 60 let a ti, jejichž srdeční index byl nižší než 1,5 l/min/m2. Výsledek angiografie byl potom prediktorem úspěšného odpojení od MCSD (odds ratio 9,00; 95% CI, 2,45–32,99, p = 0,001), ovšem s tím, že polovina optimálně revaskularizovaných nemocných stále vyžadovala dlouhodobou oběhovou podporu nebo srdeční transplantaci. Prediktorem odpojení od MCSD byl rovněž srdeční index (odds ratio 4,06; 95% CI, 1,45–11,55, p = 0,009).


Garan AR, Eckhardt C, Takeda K, et al. Predictors of survival and ability to wean from short-term mechanical circulatory support device following acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online]. 2017;7(8):755–765 [cit. 2019-02-03].
DOI: 10.1177/2048872617740834. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2048872617740834

 
 

 

 
 

V Německu se ECMO používá stále častěji a u stále rizikovějších pacientů

Venoarteriální extrakorporální membránová oxygenace (VA-ECMO) je život zachraňující metoda v péči o pacienty s respiračním nebo oběhovým selháním. Své místo nachází také v kontextu kardiopulmonální resuscitace (KPR). Tým investigátorů převážně z Hamburku analyzoval data z německého zdravotního registru Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Ta zahrnovala všechny německé pacienty, u kterých byla VA-ECMO použita v období mezi lety 2007 a 2015. Pediatričtí pacienti a nemocní s primárním respiračním selháním byli z výsledné studie vyloučeni. Primárním sledovaným parametrem byla třicetidenní mortalita během hospitalizace.

Během devítiletého období podstoupilo z kardiovaskulární indikace implantaci VA-ECMO celkem 8 351 dospělých německých pacientů s tím, že v roce 2007 se jednalo o 80 osob, v roce 2015 již o 2 614 osob. K největšímu nárůstu v používání metody došlo během roku 2013. Průměrný věk pacientů byl 62 let, 71,7 % tvořili muži. KPR byla zahájena u 42,7 % nemocných ze souboru. Nejčastější indikací pro VA-ECMO byl akutní koronární syndrom (62,9 %), akutní srdeční selhání (35,2 %) a selhání štěpu po transplantaci srdce (1,7 %). Četnost použití VA-ECMO z indikace akutního srdečního selhání v čase stoupala (27,6 % vs. 36,8 %), z indikace akutního koronárního syndromu potom analogicky klesala (70,5 % vs. 61,3 %).

Během sledovaného období se měnil profil pacientů, jimž byla VA-ECMO nabídnuta. Pacienti, kteří VA-ECMO podstoupili po roce 2012, měli statisticky významně častěji vážné komorbidity, jako je fibrilace síní (30,4 % vs. 38,9 %), městnavé srdeční selhání (56,5 % vs. 65,8 %) nebo chronické renální selhání (17,3 % vs. 23,7 %). V rámci této práce se tak ukázalo, že VA-ECMO se během druhé dekády 21. století v Německu dostala z pozice raritní metody do relativně běžné klinické praxe a je využívána u stále komplikovanějších pacientů.


Becher PM, Schrage B, Sinning CR, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiopulmonary support. Circulation [online]. 2018;138(20):2298–2300 [cit. 2019-02-03].
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036691. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036691

 
 

 

Partnery projektu jsou Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. a Novartis s.r.o.

Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Novartis s.r.o.