Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

 
 

 

 
 

Porušená endogenní fibrinolýza je prediktorem rekurence kardiovaskulární příhody: data ze studie RISK PPCI

Kauzální léčbou akutního infarktu myokardu s ST-elevacemi (STEMI) je revaskularizace. Kromě medicínského zákroku pomocí primární perkutánní koronární intervence (PCI) se na ní podílejí také endogenní fibrinolytické mechanismy. Studie britských autorů RISK PPCI hodnotila možnost identifikace nemocných, kteří zůstávají ve vysokém riziku rekurence kardiovaskulární příhody navzdory duální protidestičkové léčbě (DAPT), právě na základě stanovení funkce endogenní fibrinolýzy. Do prospektivní observační studie bylo zařazeno celkem 496 pacientů se STEMI, kteří byli léčeni pomocí PCI. Jejich trombotický status byl vyšetřen globálním trombotickým testem (GTT) prostřednictvím point-of-care analyzátoru v čase přijetí, propuštění a po 30 dnech od příhody. Pacienti byli sledováni po dobu jednoho roku z hlediska incidence MACE (major adverse cardiovascular event). Porušená endogenní fibrinolýza byla definována jako výchozí LT (lysis time) nad 2 500 sekund.

Významné porušení endogenní fibrinolýzy bylo zaznamenáno u 14 % nemocných ze souboru. Tento parametr se ukázal jako vysoce prediktivní pro rekurenci MACE s hazard ratio (HR) 9,1 (konfidenční interval [CI] 5,29–15,75; P < 0,001). Nejsilnější závislost byla pozorována pro smrt z kardiovaskulárních příčin (HR 18,5; 95% CI 7,69–44,31; P < 0,001) a infarkt myokardu (HR 6,2; 95% CI 2,64–14,73; P < 0,001), a to zejména během prvního měsíce od úvodního STEMI. Přidání hodnocení funkce endogenní fibrinolýzy tak do budoucna může pomoci identifikovat pacienty s vysokým rizikem rekurence MACE a tito nemocní by mohli být intenzivněji monitorováni a léčeni. Jejich případný profit z personalizované antitrombotické terapie však musí být ověřen randomizovanými klinickými studiemi.


Farag M, Spinthakis N, Gue YX, et al. Impaired endogenous fibrinolysis in ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous coronary intervention is a predictor of recurrent cardiovascular events: the RISK PPCI study. Eur Heart J [online]. 2019;40(3):295–305 [cit. 2019-03-15]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy656. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/3/295/5149701

 
 

 

 
 

Synkopa během akutní plicní embolie je spojena s nepříznivou prognózou

Plicní embolie je diagnostikována asi u každého šestého pacienta, který přichází na pohotovost s první manifestací synkopy z nejasné příčiny. Prognostický význam synkopy v kontextu akutní plicní embolie byl dosud kontroverzní. Nová data do této problematiky přinesl systematický článek a metaanalýza, které byly publikovány v loňském prosinci v časopise European Heart Journal. Práce se věnovala asociaci synkopy a časných komplikací u nemocných s plicní embolií s ohledem na přítomnost hemodynamické nestability. Celkem zahrnula data z 29 klinických studií, provedených na 21 956 pacientech; synkopa byla zaznamenána u 3 706 z nich.

Ukázalo se, že synkopa byla spojena s vyšší prevalencí hemodynamické nestability (odds ratio [OR] 3,50; 95% CI 2,67–4,58) a s echokardiograficky hodnocenou dysfunkcí pravé komory (OR 2,10; CI 1,60–2,77) v čase při přijetí. Nemocní, kteří prodělali synkopu, umírali v nemocnici a během prvních 30 dní od příhody častěji než nemocní s jinými symptomy (OR 1,73; CI 1,22–2,47). Závislost byla silnější ve studiích, které zahrnuly neselektovanou populaci; v pracích, které sledovaly pouze normotenzní nemocné, byla naopak slabší. Limitujícím faktorem metaanalýzy bylo, že nepozorovala žádný prognostický význam synkopy pro průběh onemocnění u zařazených retrospektivních studií a u prací s horším hodnocením formální kvality. Autoři také připouštějí, že zavádějícím faktorem u synkopy a špatné časné prognózy nemocných může být hemodynamická nestabilita.


Barco S, Ende-Verhaar YM, Becattini C, et al. Differential impact of syncope on the prognosis of patients with acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J [online]. 2018;39(47):4186–4195 [cit. 2019-03-15]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy631. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/47/4186/5137116

 
 

 

 
 

ECMO je u nemocných s těžkou plicní embolií výhodná jen při současné kauzální terapii

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) je již rutinně volena v celé řadě klinických indikací. U pacientů s plicní embolií je však její použití kontroverzní. Nová data v tomto kontextu přineslo multicentrické shrnutí 52 kazuistik z devíti center, které bylo uveřejněno loni v prosinci v časopisu European Heart Journal. Práce retrospektivně hodnotila výsledky pacientů s vysoce rizikovou plicní embolií a ECMO na základě zvolené úvodní terapeutické strategie (systémová trombolýza, chirurgická embolektomie, bez reperfuzní terapie). Jejich průměrný věk byl 47,6 roku. Srovnáváni byli se 128 nemocnými s vysoce rizikovou plicní embolií, kteří pomocí ECMO léčeni nebyli. Primárním sledovaným parametrem byla třicetidenní mortalita, která u pacientů s ECMO dosáhla 61,5 % (95% CI 52–78) ve srovnání s 43 % (95% CI 34–52) bez ECMO (P = 0,008). Z hlediska zvolené terapeutické intervence u nemocných s ECMO byla třicetidenní mortalita 76,5 % (95% CI 57–97) pro ty, kteří podstoupili fibrinolýzu (n = 17), 29,4 % (95% CI 51–89) pro pacienty po chirurgické embolektomii (n = 17) a 77,7 % pro ty bez kauzální intervence (n = 18). Závažná krvácivá příhoda postihla 38,5 % nemocných s ECMO bez statistického rozdílu napříč intervenčními skupinami.

Limitací studie byl její retrospektivní design a jenom obtížná srovnatelnost mezi jednotlivými skupinami. Pacienti s ECMO byli obecně výrazně rizikovější než ti, kteří ECMO v anamnéze neměli. Ukázalo se nicméně, že pacienti, u kterých byla ECMO použita po selhání fibrinolýzy, nebo pacienti bez reperfuzní intervence měli prognózu nejhorší. Naopak slibně se použití ECMO v tomto klinickém kontextu jevilo v kombinaci s invazivní embolektomií. Vzhledem k nedostatku randomizovaných klinických studií zůstává tato problematika stále kontroverzní, samotná ECMO bez chirurgické intervence však pacientům s vysoce rizikovou plicní embolií pravděpodobně nepřináší významný benefit.


Meneveau N, Guillon B, Planquette B, et al. Outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of high-risk pulmonary embolism: a multicentre series of 52 cases. Eur Heart J [online]. 2018;39(47):4196–4204 [cit. 2019-03-15]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy464. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/47/4196/5078171

 
 

 

 
 

Střevní mikrobiom hraje roli v rekonvalescenci po srdečních příhodách

Úloha střevního mikrobiomu je v poslední době skloňována v celé řadě souvislostí, v čele s infekčními onemocněními, obezitou nebo autoimunitním poškozením. Stále častěji se ukazuje komplexní zapojení střevní mikroflóry do patofyziologie lidského makroorganismu i v tak komplikovaných procesech, jako je reparace tkání po infarktu myokardu (IM). V práci, jejíž výsledky byly uveřejněny v časopise Circulation letos v lednu, zkoumala skupina tchajwanských autorů tento fenomén na C57BL/6J myším modelu, kterým byl vyvolán IM. Zvířata byla předléčena týdenním antibiotickým režimem za účelem omezení funkce střevních bakterií. Změny složení mikroflóry byly analyzovány 16S rDNA sekvenováním, skladba bakteriálních kmenů s krátkým řetězcem mastných kyselin (SCFA) potom pomocí tekutinové chromatografie a infiltrace imunitních buněk do srdeční tkáně byla hodnocena pomocí průtokové cytometrie. Kromě toho byla u zvířat po IM za účelem evaluace kardioprotektivních mechanismů provedena řada intervencí, včetně fekální rekonstituce, transplantace monocytů nebo suplementace SCFA a laktobacilových probiotik.

Ukázalo se, že bez ohledu na antibiotické předléčení byl IM spojen s reorganizací mikrobiomu s redukcí laktobacilových kmenů. Antibioticky předléčené myší modely vykazovaly velmi významné a na dávce závislé zvýšení mortality oproti kontrolám. Méně bakterií ve střevě také znamenalo nižší proporci myeloidních buněk a zejména sníženou infiltraci periinfarktové zóny CX3CR1+ monocyty. Z hlediska složení SCFA bylo ve střevě předléčených myší méně propionátu a naopak více acetátu a butyrátu. Jak fekální rekonstituce a transplantace monocytů, tak suplementace SCFA vedla k delšímu přežití zvířat. Podávání laktobacilů potom vedlo k normalizaci myeloidních buněk a mělo kardioprotektivní efekt.


Tang TWH, Chen HC, Chen CY, et al. Loss of gut microbiota alters immune system composition and cripples postinfarction cardiac repair. Circulation [online]. 2019;139(5):647–659 [cit. 2019-03-15]. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035235. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035235

 
 

 

 
 

Intraaortální balonková kontrapulzace při kardiogenním šoku po infarktu myokardu nesnižuje mortalitu – šestiletá data ze studie IABP-SHOCK II

Kardiogenní šok po infarktu myokardu je spojen s nepříznivou prognózou, nepřežijí asi dvě třetiny postižených pacientů. Do použití intraaortální balonkové kontrapulzace (IABP) u nemocných s touto diagnózou tak byly vkládány velké naděje, které ale s přibývajícími daty zůstávají spíše nenaplněny. IABP-SHOCK II je multicentrická, otevřená studie, která zahrnula celkem 600 pacientů s akutním infarktem myokardu komplikovaným kardiogenním šokem. Všichni nemocní podstoupili časnou revaskularizaci, po které byli randomizováni buď k IABP, nebo do kontrolní skupiny. IABP-SHOCK II dosud poskytovala neutrální výsledky a situace se významně nezměnila ani s dlouhodobými daty, která byla publikována v časopise Circulation koncem loňského roku. Medián follow-up nyní dosáhl 6,2 roku od randomizace a jeho výsledky byly dostupné pro 98,5 % původně zařazených subjektů.

Ani po šesti letech nebyl prokázán mezi skupinou s IABP a kontrolami signifikantní rozdíl z hlediska mortality [66,3 % versus 67,0 %; relativní riziko (RR) 0,99; 95% CI 0,88–1,11; P = 0,98]. Pacienti dosahovali stejné prognózy rovněž z hlediska rekurence infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, nutnosti opětovné revaskularizace nebo rehospitalizace z kardiálních příčin a zařazeni byli i do stejných tříd podle klasifikace NYHA (New York Heart Association). IABP neměla po šestiletém období statisticky významný vliv ani na kvalitu života, hodnocenou pomocí dotazníku EuroQol 5D. IABP se tak v této klinické indikaci jeví jako spíše zbytečná a nákladná intervence.


Thiele H, Zeymer U, Thelemann N, et al. Intraaortic balloon pump in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Circulation [online]. 2019;139(3):395–403 [cit. 2019-03-15]. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038201. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038201

 
 

 

 
 

Úprava ejekční frakce u nemocných se srdečním selháním snižuje mortalitu

Srdeční selhání s redukovanou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) je závažnou a epidemiologicky stále významnější diagnózou. U celé řady pacientů se nicméně podaří ejekční frakci levé komory (LVEF) terapeutickými intervencemi opět navýšit nebo dokonce úplně normalizovat. Podle práce korejských autorů z března letošního roku se ukazuje, že by na pacienty se srdečním selháním se zlepšenou ejekční frakcí (HFiEF) mělo být nahlíženo samostatně. Práce hodnotila data z registru KorAHF, získaná od 5 625 nemocných hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání. Naprosté většině z nich (n = 5 103) bylo provedeno vstupní echokardiografické vyšetření, které bylo po roce zopakováno u 2 302 z nich.

Srdeční selhání bylo označeno jako perzistentní HFrEF, pokud byla LVEF nižší než 40 % jak při vstupu, tak během roční kontroly, a jako HFiEF, pokud se při druhém měření povedlo dosáhnout LVEF nad 40 %. Jako hraniční byli označeni nemocní s úvodní LVEF mezi 40 a 50 % a jako srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory byla označena vstupní LVEF nad 50 %. Primárním sledovaným parametrem bylo čtyřleté celkové přežití. HFrEF byla echokardiograficky diagnostikována při úvodní hospitalizaci u 1 509 nemocných, ke zlepšení po jednom roce (HFiEF) došlo u 720 z nich (31,3 %). Jako pozitivní prediktory pro zlepšení se ukázal nižší věk, ženské pohlaví, nově vzniklé srdeční selhání, přítomnost hypertenze, fibrilace síní a užívání beta-blokátorů. Naopak méně často HFiEF dosahovali pacienti s diabetem a ischemickou chorobou srdeční.

Pacienti s HFiEF vykazovali nižší čtyřletou mortalitu než pacienti s perzistentní HFrEF, a to i po statistické úpravě. Kromě toho mortalitu v této skupině snižovaly beta-blokátory, neutrální vliv naopak měly inhibitory renin-angiotenzinového systému a antagonisté mineralokortikoidního receptoru. Dávka beta-blokátoru neměla na mortalitu statisticky významný vliv.


Park CS, Park JJ, Mebazaa A, et al. Characteristics, outcomes, and treatment of heart failure with improved ejection fraction. J Am Heart Assoc [online]. 2019;8(6) [cit. 2019-03-15]. DOI: 10.1161/JAHA.118.011077. ISSN 2047-9980.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.118.011077

 
 

 

Partnery projektu jsou Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. a Novartis s.r.o.

Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Novartis s.r.o.