Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

Dysfunkce pravé komory je spojena s horší prognózou u nemocných s klinicky nízce rizikovou plicní embolií

Doporučený postup managementu plicní embolie (PE) podle ESC Guidelines je založen na stratifikaci rizika. Pacienti, kteří jsou podle klinických kritérií označeni jako nízce rizikoví, mohou být časně propuštěni s antikoagulační léčbou. K určení rizikovosti PE jsou nicméně používány skórovací systémy, které zohledňují pouze anamnestická a klinická data, a naopak neberou v potaz výsledky zobrazovacích metod a biochemické parametry. Nejčastěji se jedná o Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), případně jeho simplifikovanou verzi (sPESI), nebo kritéria Hestia. Novější evidence ale ukazuje, že pouze obecné klinické známky mohou být pro odhalení dysfunkce pravé komory (PK) nedostatečné.

Podle systematického přehledového článku a metaanalýzy autorů Barco S et al. měli v důsledku dysfunkce PK pacienti s klinicky nízce rizikovou PE horší prognózu. Dysfunkce PK byla v této práci hodnocena echokardiograficky nebo pomocí plicní angiografie, nepřímo pak pomocí srdečního troponinu a natriuretických peptidů. Systematický článek zahrnul celkem 22 studií. Časná celková mortalita byla u nemocných s dysfunkcí PK prokázanou zobrazovacími metodami 1,8 %, ve srovnání s 0,2 % u ostatních pacientů. Celková mortalita pacientů se zvýšeným troponinem byla 3,8 %, ve srovnání s 0,5 % pacientů s normální koncentrací. Pro natriuretické peptidy byla dostupná pouze data o časné mortalitě z důvodu PE, ta nicméně byla 1,7 % v populaci se zvýšenou koncentrací ve srovnání s 0,4 % u osob s normální koncentrací.

Hodnocení dysfunkce PK pomocí zobrazovacích metod a biochemických parametrů by tak mělo být nedílnou součástí rozhodovacího algoritmu o časném propuštění pacientů s akutní PE.

Barco S, Mahmoudpour SH, Planquette B, et al. Prognostic value of right ventricular dysfunction or elevated cardiac biomarkers in patients with low-risk pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J [online]. 2019;40(11):902–910 [cit. 2019-05-25]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy873. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/11/902/5263773

Rehabilitační programy po kardiovaskulárních příhodách mají dlouhodobý pozitivní efekt v rámci sekundární prevence

Multidisciplinární rehabilitační programy pro nemocné po infarktu myokardu, koronárním bypassu a plánované perkutánní koronární intervenci jsou doporučeny v ESC Guidelines ve třídě IA, tedy jednoznačně. Zahrnují cvičení, nutriční poradenství, pomoc s odvykáním kouření, psychologické poradenství a pomoc se snižováním krevního tlaku a normalizací krevních lipidů. V Evropě alespoň nějakou formu těchto programů využívá jen třetina indikovaných pacientů. Důkaz, že ambulantní rehabilitační programy mají pozitivní dlouhodobý efekt, přinesla například práce autorů Doimo S et al. Ta sledovala pětiletou kardiovaskulární mortalitu a míru hospitalizací z kardiovaskulárních příčin u pacientů po výše zmíněných příhodách a intervencích a srovnávala 839 pacientů, kteří navštěvovali rehabilitační programy, s 441 pacienty, kteří do nich nedocházeli.

Ukázalo se, že kardiovaskulární mortalita sice byla ve sledovaném období v obou netříděných skupinách shodně 6 %, kompozit hospitalizací z kardiovaskulárních příčin a kardiovaskulární mortality byl ale v intervenované populaci signifikantně nižší (18 % vs. 30 %). Provedena byla rovněž case-control analýza, při které byli vybráni pacienti srovnatelní z hlediska demografických a jiných charakteristik a tyto dvojice byly porovnány vůči sobě. Po této úpravě se ukázal rozdíl jak v celkové (10 % vs. 19 %), tak kardiovaskulární (2 % vs. 7 %) mortalitě.

Hlavní výhodou programů sekundární prevence je zacílení na celé spektrum rizikových faktorů a pro nemocné po kardiovaskulární příhodě mají jednoznačný přínos. Hospitalizací pro akutní příhody tedy péče o pacienta po kardiovaskulární příhodě nemůže končit a následná řízená sekundárně preventivní péče je neméně důležitá.

Doimo S, Fabris E, Piepoli M, et al. Impact of ambulatory cardiac rehabilitation on cardiovascular outcomes: a long-term follow-up study. Eur Heart J [online]. 2019;40(8):678–685 [cit. 2019-05-25]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy417. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/8/678/5060566

Kombinace standardní antiagregace a rivaroxabanu je účinná v sekundární prevenci po akutních koronárních syndromech: post hoc analýza studie ATLAS ACS 2-TIMI 51

Tvorba trombinu a následná aktivace destiček přispívá u nemocných s akutním koronárním syndromem (AKS) k riziku vzniku dalšího aterotrombotického onemocnění. Rivaroxaban přímo inhibuje tvorbu trombinu a může tak omezit pokračující protrombogenní stav a rozšiřování nekrotického ložiska. V dvojitě zaslepené klinické studii ATLAS ACS 2-TIMI 51 byli nemocní s AKS randomizováni buď k rivaroxabanu 2,5 mg dvakrát denně, rivaroxabanu 5 mg dvakrát denně, nebo placebu, vždy v kombinaci se standardní protidestičkovou léčbou. Terapii užívali průměrně 13,1 měsíce, nejdéle však 31 měsíců. Do post hoc analýzy bylo zařazeno 12 626 pacientů s pozitivními biomarkery během AKS (troponin, CK-MB). Stratifikováni byli dle cévní mozkové příhody (CMP) nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA) v osobní anamnéze. Rivaroxaban v dávce 2,5 mg dvakrát denně byl u nemocných bez předchozí CMP nebo TIA spojen s redukcí příhod primárního sledovaného parametru, tedy kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu (IM) nebo CMP, ve srovnání s placebem (hazard ratio = 0,80, 95% konfidenční interval 0,68–0,94, p = 0,007). Naopak vyšší byla u nemocných léčených rivaroxabanem incidence dle TIMI klasifikace závažného krvácení nesouvisejícího s CABG (1,9 % vs. 0,7 %, p < 0,0001). Incidence intrakraniálního krvácení a fatálního krvácení byla statisticky srovnatelná s incidencí při podávání placeba. Vyšší dávka rivaroxabanu nepřinesla další terapeutický benefit, pouze zvýšila riziko krvácení.

Pacienti s AKS s pozitivními biomarkery bez předchozí CMP nebo TIA se tak jeví jako kandidáti pro kombinovanou antiagregační/antikoagulační léčbu s přímým orálním antikoagulanciem. Doporučený antiagregační režim ve studii zahrnul nízce dávkovanou ASA, případně ASA a klopidogrel nebo tiklopidin. Studie je tak další v řadě, která ukazuje, že některé kombinace nových antikoagulancií a antiagregace mohou mít u pacientů s AKS příznivý vliv na další ischemické příhody.

Korjian S, Braunwald E, Daaboul Y, et al. Safety and efficacy of rivaroxaban for the secondary prevention following acute coronary syndromes among biomarker-positive patients: Insights from the ATLAS ACS 2-TIMI 51 trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online]. 2017;8(2):186–193 [cit. 2019-05-25]. DOI: 10.1177/2048872617745003. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2048872617745003

Podání trombolytické terapie pacientům se STEMI v přednemocniční péči má ve venkovských oblastech smysl: zkušenost z Norska

Perkutánní koronární intervence (PCI) je „zlatým standardem“ léčby akutního infarktu myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI). V zemích s hustou sítí center PCI a dobrou dopravní dostupností, jako je Česká republika, se trombolýza v tomto klinickém kontextu prakticky nepodává. Odlišná situace může ale nastat například v severských zemích nebo v hornatých regionech s nízkou hustotou zalidnění. Retrospektivní jedenáctiletá data o podávání trombolytické terapie v přednemocniční péči osobám žijícím na venkově v subarktickém prostředí přinesla práce norských autorů. Posádka zdravotnické služby nejprve podala základní léčbu podle předem definovaného protokolu a odeslala telemetricky EKG do spádové nemocnice. Lékaři v nemocničním centru provedli analýzu křivky a na jejím základě rozhodli o indikaci případné trombolýzy. Ta byla podána celkem 385 pacientům se STEMI s mediánem věku 61,2 roku, 77 % tvořili muži. Čas do reperfuze byl přednemocničním podáním zkrácen o 131 minut. Implementace protokolu do reálné praxe vyžadovala časovou investici, podíl nemocných, kteří obdrželi přednemocniční trombolýzu do dvou hodin od nástupu symptomů, se zvedl mezi lety 2000 a 2011 z 21 % na 39 %, podíl nemocných, jimž byla provedena koronární angiografie nebo PCI do 24 hodin od prvního kontaktu se zdravotnickým personálem, se zvýšil z 56,4 % na 95,4 %. To mělo klinický dopad: výskyt systolického srdečního selhání po STEMI se naopak snížil z 19,4 % na 8,1 % a roční mortalita vykázala statisticky nesignifikantní trend snížení na 5,6 %. Srdeční zástava před dosažením nemocnice se objevila u 13 pacientů, všechny se podařilo úspěšně defibrilovat. Vážné krvácivé komplikace zaznamenalo jen 2,6 % nemocných ze souboru.

Studie tedy jednoznačně podporuje fakt, že v případě nedostupnosti časné PCI, tedy předpokladu dlouhého transportu, je podání systémové trombolýzy stále možnou alternativou.

Mannsverk J, Steigen T, Wang H, et al. Trends in clinical outcomes and survival following prehospital thrombolytic therapy given by ambulance clinicians for ST-elevation myocardial infarction in rural sub-arctic Norway. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online]. 2017;8(1):8–14 [cit. 2019-05-25]. DOI: 10.1177/2048872617748550. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2048872617748550

Trombaspirace u STEMI nepřidává v kombinaci s PCI další benefit, naopak možná zvyšuje riziko cévní mozkové příhody

Trombaspirace u pacientů s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) je kontroverzním tématem. Data zpochybňující tuto metodu nově přinesl systematický přehledový článek a metaanalýza italských autorů, která porovnala celkem 25 randomizovaných klinických studií s 21 740 pacienty. Nemocní v nich byli zařazeni buď do větve s PCI a současnou aspirací trombu, nebo do větve s pouhou PCI. Obě větve se nelišily z hlediska rizika úmrtí (4,3 % vs. 4,8 %), infarktu myokardu (2,4 % vs. 2,5 %) a trombózy stentu (1,3 % vs. 1,6 %), a to během průměrného sledovaného období 11,1 měsíce. Vyšší bylo ovšem v kombinované větvi na hranici statistické signifikance riziko cévní mozkové příhody (0,84 vs. 0,59, p = 0,047).

Aspirace trombu se tak v obecné populaci nejeví jako jednoznačně přínosná a možná může dokonce mít komplikace. Přestože je nadále v klinické praxi využívána, do budoucna nelze vyloučit její použití u vybraných podskupin, jako jsou nemocní se zvýšeným rizikem selhání obnovení průtoku, nebo u trombózy ve stentu, tento postup však budou muset podpořit další data.

Taglieri N, Bacchi Reggiani Ml, Ghetti G, et al. Efficacy and safety of thrombus aspiration in ST-segment elevation myocardial infarction: an updated systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online]. 2017;8(1):24–38 [cit. 2019-05-25]. DOI: 10.1177/2048872618795512. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2048872618795512

Použití Impelly nesnížilo měsíční mortalitu nemocných s infarktem myokardu a kardiogenním šokem

Perkutánní mechanická podpora oběhu se u pacientů s akutním infarktem myokardu komplikovaným kardiogenním šokem (AIM-CS) používá stále častěji. Jednoznačná klinická data podporující tento postup však stále chybějí. Nepřímé srovnání přístroje Impella s intraaortální balonkovou kontrapulzací (IABP) nebo pouhou doporučenou farmakoterapií přinesla retrospektivní práce publikovaná letos v časopise Circulation.

Autoři nejprve identifikovali nemocné, kterým byla zavedena Impella a zároveň podstoupili časnou revaskularizaci, dostali doporučenou farmakoterapii a splňovali by zařazovací a vyřazovací kritéria pro vstup do studie IABP-SHOCK II. Tyto subjekty byly následně s pacienty ze studie IABP-SHOCK II statisticky spárovány na základě demografických a klinických parametrů. Komparátoři z IABP-SHOCK II pocházeli z obou větví studie – z větve s IABP i z větve léčené pouze farmakoterapií. Celkem se povedlo vytvořit 237 srovnatelných dvojic. Ukázalo se, že třicetidenní mortalita byla v obou skupinách srovnatelná (48,5 % vs. 46,4 %), ve skupině s Impellou se ale statisticky významně častěji vyskytovaly nežádoucí příhody včetně vážného nebo život ohrožujícího krvácení (8,5 % vs. 3,0 %) a periferních vaskulárních komplikací (9,8 % vs. 3,8 %). Při použití pouze takových kontrol, které podstoupily IABP, se výsledky nezměnily. Toto párové srovnání tedy naznačuje, že použití Impelly pravděpodobně nepřináší pacientům s AIM-CS větší benefit než farmakoterapie, respektive IABP. Může být navíc zatíženo vyšším rizikem krvácení a periferních vaskulárních komplikací. Do budoucna bude nutné tento poznatek ověřit randomizovanou klinickou studií.

Schrage B, Ibrahim K, Loehn T, et al. Impella support for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Circulation [online]. 2019;139(10):1249–1258 [cit. 2019-05-26]. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036614. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036614

Studie ACUTE přinesla validaci klinického modelu odhadu mortality nemocných s akutním srdečním selháním pro použití na urgentních příjmech

Nástroje k odhadu rizika nemocných s akutním srdečním selháním mohou klinikům pomoci s rozhodnutím o terapeutickém algoritmu. Validaci skóre Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade pro sedmidenní (EHMRG7) a třicetidenní mortalitu (EHMRG30-ST) přinesla prospektivní studie ACUTE, která byla recentně publikována v časopise Circulation.

Ošetřující lékaři byli v jejím rámci požádáni o poskytnutí odhadu sedmidenní mortality pro každého pacienta před znalostí hodnoty EHMRG7 a tento odhad byl následně s EHMRG7 porovnáván. Celkem bylo do studie zařazeno 1 983 nemocných. Ti byli stratifikováni dle rizika do pěti skupin – s velmi nízkým, nízkým, středním, vysokým a velmi vysokým rizikem. Sedmidenní mortalita jednotlivých skupin odpovídala 0 %, 0 %, 0,6 %, 1,9 % a 3,9 %, korespondující mortalita po 30 dnech se vyšplhala na 0 %, 1,9 %, 3,9 %, 5,9 % a 14,3 %. Skóre EHMRG7 se ukázalo jako superiorní v odhadu rizika sedmidenní mortality ve srovnání s odhadem klinického lékaře, nejsilnější však nástroj byl, pokud se s odhadem lékaře použil současně. Jeho výhodou je rovněž schopnost identifikovat nízce rizikové pacienty s nulovou sedmidenní mortalitou v nejnižších dvou kvintilech a nulovou třicetidenní mortalitou v nejnižším kvintilu. Tito nemocní mohou profitovat z časného propuštění. Naopak pacienti z vyšších kvintilů vyžadují intenzivnější terapii.

Lee DS, Lee JS, Schull MJ, et al. Prospective validation of the emergency heart failure mortality risk grade for acute heart failure. Circulation [online]. 2019;139(9):1146–1156 [cit. 2019-05-26]. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035509. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035509