Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

 
 

 

 
 

Antibakteriální obal zabraňuje infekci implantabilních srdečních zařízení

Zavedení kardiologických implantabilních elektronických přístrojů (CIED) je zatíženo rizikem infekce s významnou morbiditou a mortalitou. K jeho snížení se dosud v indikovaných případech používalo perioperační systémové podání antibiotik. Novinkou na trhu jsou speciální vstřebatelné multifilamentové obaly (například TYRX Absorbable Antibacterial Envelope, Medtronic), které po zavedení CIED a jeho zabalení lokálně uvolňují minocyklin a rifampin. Antibiotika se vylučují po dobu alespoň jednoho týdne a k plné absorpci obalu dojde během devíti týdnů. Použití těchto obalů se věnovala multicentrická klinická studie WRAP-IT. V této práci bylo buď k využití obalu, nebo jen ke standardním opatřením randomizováno celkem 6 983 pacientů, kteří podstoupili implantaci CIED, respektive revizi zařízení. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit infekcí vedoucích k extrakci nebo revizi CIED, k dlouhodobé antibiotické léčbě s rekurencí infekce nebo úmrtí během jednoho roku po zákroku. Událost primárního endpointu nastala u 25 pacientů s CIED s obalem ve srovnání se 42 subjekty z kontrolní větve (0,7 vs. 1,2 %, hazard ratio [HR] 0,60; 95% konfidenční interval [CI], 0,36 až 0,98; P = 0,04) a v intervenované větvi došlo k cca 40% redukci rizika. Z hlediska bezpečnosti byly antibakteriální obaly non-inferiorní ke standardnímu postupu, a to i přestože implantace obalu vyžaduje mírně objemnější subkutánně umístěnou kapsu určenou k uložení přístroje.


Tarakji KG, Mittal S, Kennergren C, et al.; WRAP-IT Investigators. Antibacterial envelope to prevent cardiac implantable device infection. N Engl J Med [online]. 2019;380(20):1895–1905 [cit. 2019-09-09]. DOI: 10.1056/NEJMoa1901111. ISSN 0028-4793.
Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1901111

 
 

 

 
 

Při nově vzniklé asymptomatické fibrilaci síní lze s kardioverzí dva dny vyčkat

První ataka fibrilace síní (FiS) je častým důvodem návštěvy akutních ambulancí, respektive urgentních příjmů. Standardním terapeutickým zásahem je okamžitý pokus o farmakologickou nebo elektrickou kardioverzi. I bez ní ale patologický rytmus často odeznívá spontánně a na druhou stranu i po úspěšné verzi dochází frekventně k rekurenci potíží. Rozhodnutí o dlouhodobé antikoagulační terapii se opírá o skórovací systémy CHA2DS2-VASc a HAS-BLED a úspěšnost kardioverze tak na něj nemá vliv. Tým nizozemských investigátorů provedl multicentrickou otevřenou studii, která sledovala non-inferioritu opožděné kardioverze u nově vzniklé (do 36 hodin), symptomatické FiS. Zařazení nemocní byli hemodynamicky stabilní. Celkem 437 pacientů bylo randomizováno do dvou větví – experimentální byla léčena jen pomocí medikace ke zpomalení frekvence a ke kardioverzi bylo přistoupeno, až pokud nedošlo ke spontánní úpravě do 48 hodin; kontrolní větev podstoupila časnou kardioverzi. Primárním sledovaným parametrem byla přítomnost sinusového rytmu po 4 týdnech.

Po 4 týdnech od návštěvy urgentního příjmu byl sinusový rytmus přítomný u 91 % pacientů z větve s opožděnou kardioverzí ve srovnání s 94 % kontrol (rozdíl −2,9 %; 95% CI −8,2 až 2,2; P = 0,005 pro non-inferioritu). Ke spontánnímu návratu k sinusovému rytmu došlo ve sledované větvi během 48 hodin u 69 % pacientů, u dalších 28 % byla úspěšná opožděná kardioverze. V kontrolní větvi došlo ke spontánnímu návratu před podáním výboje, respektive farmak, u 16 % subjektů, po podání terapie u dalších 78 %. K rekurenci FiS došlo během 4 týdnů u 30 %, respektive 29 % nemocných a kardiovaskulární komplikace se objevily u minima pacientů, deseti osob v experimentální a osmi v kontrolní větvi.


Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM, et al.; RACE 7 ACWAS Investigators. Early or delayed cardioversion in recent-onset atrial fibrillation. N Engl J Med [online]. 2019;380(16):1499–1508 [cit. 2019-09-09]. DOI: 10.1056/NEJMoa1900353. ISSN 0028-4793.
Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1900353

 
 

 

 
 

AUGUSTUS: Jak by měla vypadat antikoagulační léčba pacientů s FiS po infarktu?

U většiny pacientů s fibrilací síní (FiS) je indikována dlouhodobá antikoagulační terapie, buď warfarinem nebo novými orálními antikoagulancii (DOAC). Méně dat ovšem existuje pro terapeutický režim pacientů s FiS, kteří prodělají akutní koronární syndrom (AKS) nebo podstoupí perkutánní koronární intervenci (PCI) a je u nich zahájena léčba inhibitory P2Y12. Ve velké, dvojitě randomizované klinické studii AUGUSTUS byl srovnáván režim s apixabanem nebo warfarinem v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou nebo placebem po dobu půl roku. Primární sledovaný parametr bylo velké nebo klinicky významné krvácení.

Studie AUGUSTUS se zúčastnilo celkem 4 614 subjektů ze 33 států. Krvácivá událost dle primárního sledovaného parametru nastala u 10,5 % nemocných léčených apixabanem ve srovnání s 14,7 % léčenými warfarinem (hazard ratio 0,69; 95% CI, 0,58 až 0,81; P < 0,001 pro non-inferioritu i superioritu) a u 16,1 % léčených kyselinou acetylsalicylovou ve srovnání s 9,0 % léčenými placebem (hazard ratio 1,89; 95% CI, 1,59 až 2,24; P < 0,001). Apixaban byl superiorní vůči warfarinu rovněž z hlediska úmrtí nebo hospitalizací a srovnatelný z hlediska kompozitu ischemických příhod. Po celkové analýze dat se ukázalo, že u pacientů s FiS, kteří prodělají AKS nebo podstoupí PCI a užívají zároveň inhibitor P2Y12, je nejvýhodnější do antitrombotického režimu přidat samotné DOAC apixaban bez kyseliny acetylsalicylové. Režimy s warfarinem a kyselinou acetylsalicylovou vedly k častější incidenci krvácivých příhod bez dalšího protektivního účinku k příhodám ischemickým.


Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al.; AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med [online]. 2019;380(16):1509–1524 [cit. 2019-09-10]. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083. ISSN 0028-4793.
Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1817083

 
 

 

 
 

Kompletní úprava úseku ST po reperfuzi je prediktorem nižší mortality, přednemocniční podání tikagreloru k ní ale spíše nepřispívá – data ze studie ATLANTIC

Primární koronární intervence (PCI) při infarktu myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) významně zlepšila prognózu nemocných. Již z dřívějších zjištění studie ATLANTIC je zřejmé, že časné podání kyseliny acetylsalicylové, antikoagulační léčby a tikagreloru a krátká doba od prvního kontaktu se zdravotnickým systémem k PCI přispívají k lepším klinickým výsledkům. Z nové subanalýzy dat ze stejné studie je potom zřejmé, že pacienti, u kterých se zdaří kompletní rezoluce úseku ST (úprava o ≥ 70 %), vykazují nižší 30denní kompozit závažných kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod (odds ratio 0,35; 95% CI 0,19–0,65; p < 0,01), nižší incidenci definitivních trombóz stentu (odds ratio 0,18; 95% CI 0,02–0,88; p = 0,03) a nižší celkovou mortalitu (odds ratio 0,43; 95% CI 0,19–0,97; p = 0,04). Srovnávána byla EKG z přednemocniční péče se záznamy hodinu po PCI. Kompletní úprava úseku ST se podařila u 54,9 % pacientů z celkového počtu 1 456.

Nezávislým negativním prediktorem úspěšné rezoluce úseku ST byl dlouhý čas od rozvoje symptomů do zaznamenání přednemocničního EKG (odds ratio 0,91; 95% CI 0,85–0,98; p < 0,01) a diabetes mellitus (odds ratio 0,6; 95% CI 0,44–0,83; p < 0,01). Ačkoliv investigátoři očekávali, že přednemocniční podání tikagreloru povede k úpravě úseku ST u více pacientů, jejich hypotéza se na hranici statistické významnosti nepotvrdila (odds ratio 1,22; 95% CI 0,99–1,51; p = 0,06). V subanalýze studie ATLANTIC se tak ukázalo, že PCI, jako současný „zlatý standard“, nabízí kompletní úpravu úseku ST u více než poloviny nemocných se STEMI, významnou limitací je však opožděné vyhledání odborné pomoci pacientem.


Fabris E, Vanʼt Hof A, Hamm CW, et al. Clinical impact and predictors of complete ST segment resolution after primary percutaneous coronary intervention: A subanalysis of the ATLANTIC Trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online]. 2019;8(3):208–217 [cit. 2019-09-10]. DOI: 10.1177/2048872617727722. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2048872617727722

 
 

 

 
 

Terapeutický inzulin může být po infarktu škodlivý

Inzulin se v terapii diabetu 2. typu používá stále častěji a může poskytnout dobrou glykemickou kontrolu i u osob refrakterních k jiné léčbě. Diabetici jsou ale také zpravidla pacienti s pokročilou aterosklerózou a velmi významným kardiovaskulárním rizikem. Diabetikům po infarktu myokardu (IM) se věnovala práce, analyzující data z registru FAST-MI 2005. Investigátoři v ní porovnávali subjekty, kterým byl při propuštění z nemocniční péče předepsán inzulin, s ostatními nemocnými. Součástí práce bylo pečlivé zohlednění přidružených faktorů, protože inzulin je obecně předepisován diabetikům v horším stavu, s pokročilým onemocněním. Zařazeno bylo celkem 1 221 pacientů, kteří byli hospitalizováni na jednotce intenzivní péče nebo koronární jednotce pro akutní IM. Inzulin byl při propuštění předepsán celkem 38 % z nich, častěji ve veřejných nemocnicích, ženám, kuřákům, osobám s delší hospitalizací a s vyšší koncentrací glykovaného hemoglobinu, osobám s anamnézou periferního onemocnění tepen, ischemickou chorobou srdeční a osobám s vyšší třídou srdečního selhání podle Killipovy klasifikace.

I po statistické úpravě pro zavádějící faktory se ukázalo, že pětiletá mortalita osob, kterým byl inzulin při propuštění předepsán, byla signifikantně vyšší (adjusted hazard ratio = 1,72 [1,42–2,09], p < 0,001). Stejná souvislost byla pozorována také při použití metody párování (propensity score matching). Ačkoliv práce popsala možný toxický vliv inzulinu u rizikových diabetiků po IM, pro potvrzení této hypotézy bude potřeba provést randomizované klinické studie.


Bataille V, Ferrières J, Danchin N, et al. Increased mortality risk in diabetic patients discharged from hospital with insulin therapy after an acute myocardial infarction: Data from the FAST-MI 2005 registry. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online]. 2019;8(3):218–230 [cit. 2019-09-10]. DOI: 10.1177/2048872617719639. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2048872617719639

 
 

 

 
 

Účinnost diuretické terapie u akutního srdečního selhání lze monitorovat pomocí koncentrace sodíku v moči

Kličková diuretika dostává naprostá většina pacientů s akutním srdečním selháním (AHF). Způsobují blokádu transportu iontů sodíku ve vzestupné části Henleovy kličky a tím narušují osmotickou stratifikaci ledviny a výrazně zvyšují diurézu. Sodík se při tom zvýšeně vylučuje močí. V práci polských autorů byla sledována závislost mezi koncentrací sodíku v sériově odebraných jednorázových vzorcích moči (UNa+) v průběhu prvních 48 hodin hospitalizace a mírou dekongesce, respektive prognózou pacientů.

Práce zahrnula celkem 111 nemocných s AHF, jimž byl při příjmu do nemocnice intravenózně podán furosemid. Průměrná koncentrace UNa+ se signifikantně zvýšila během prvních 6 hodin od podání léku a normalizovala se v období po 24 až 48 hodinách. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin v jednotlivých časových okamžicích – první, u které se koncentrace UNa+ zvýšila, a druhé, u které zůstala stejná nebo se snížila. Ačkoliv se od sebe skupiny jinak klinicky nebo laboratorně nelišily, vykazovali ti, kteří po 6 a 48 hodinách patřili do druhé skupiny, nižší ztrátu hmotnosti. U pacientů, náležejících po 48 hodinách do druhé skupiny, byla zaznamenána horší diuretická odpověď a signifikantní nárůst koncentrace tubulárních biomarkerů KIM-1 (kidney injury molecule-1) a NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin). Neschopnost navýšit koncentraci UNa+ po 6 a 48 hodinách od podání furosemidu a nízká absolutní koncentrace UNa+ se potom ukázaly jako nezávislé prediktory roční celkové mortality.


Biegus J, Zymliński R, Sokolski M, et al. Serial assessment of spot urine sodium predicts effectiveness of decongestion and outcome in patients with acute heart failure. Eur J Heart Fail [online]. 2019;21(5):624–633 [cit. 2019-09-10]. DOI: 10.1002/ejhf.1428. ISSN 1388-9842.
Dostupné z: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ejhf.1428

 
 

 

Partnery projektu jsou Boehringer Ingelheim, Novartis, Pfizer a Bayer.

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Novartis s.r.o.

Pfizer, spol. s r.o.

Bayer s.r.o.