Vážení kolegové,

u příležitosti výroční 17. konference České asociace akutní kardiologie jsme připravili speciální vydání Newsletteru ČAAK na téma antiagregační a antikoagulační léčby. Jde o natolik komplexní problematiku, že si rozhodně zvláštní pozornost zaslouží. Samotná konference pak pokryje většinu témat z akutní kardiologie.

Na viděnou v Karlových Varech se těší,

Jan Bělohlávek, předseda ČAAK

Antitrombotická a antikoagulační terapie u pacientů s fibrilací síní po perkutánní koronární intervenci – stále otevřená otázka.
DT, TT, NOAC, VKA – co s čím a kdy? A pár dalších zajímavostí k tomu…

Jan Bělohlávek, Ivo Varvařovský, Daniel Rob, Tereza Rádl

Prevence ischemických příhod u pacientů s fibrilací síní (FiS) se opírá především o antikoagulační látky, ať už warfarin nebo nová orální antikoagulancia (NOAC). V prevenci ischemických příhod u pacientů, kterým byl zaveden koronární stent, se uplatňují zejména protidestičkové léky. Oba klinické stavy se však vyskytují poměrně často najednou a optimální preventivní antitrombotický režim v této situaci dosud nebyl plně identifikován. Již z předchozího výzkumu je zřejmé, že kombinace NOAC nebo warfarinu a jednoduché protidestičkové léčby (DT – dual therapy) je u pacientů s FiS a stentem po primární koronární intervenci (PCI) z hlediska krvácení superiorní oproti warfarinu a duální protidestičkové léčbě (TT – triple therapy), a to za srovnatelné účinnosti v prevenci ischemických příhod. Pro výběr konkrétního antikoagulancia a konkrétního protidestičkového léku však dosud neexistují vyčerpávající data. Nový pohled na tuto problematiku přinesla trojice recentních klinických studií AUGUSTUS s apixabanem, PIONEER AF-PCI s rivaroxabanem a RE-DUAL s dabigatranem. Z uvedených prací se zdá, že režimy DT s NOACy se jeví poměrně nepřekvapivě jako bezpečnější oproti TT režimům s warfarinem. Ačkoliv všechny práce popisují přínos duální léčby, k dispozici je již i jejich metaanalýza, která doporučuje tento závěr brát stále s rezervou. Při analýze sdružených dat se totiž ukázalo vyšší riziko trombózy stentu a statisticky nesignifikantní trend vyššího rizika infarktu myokardu (IM) u pacientů, kteří po PCI nikdy triple terapii neužívali.

K riziku trombotických i krvácivých komplikacích a jejich klinickému dopadu po PCI (fatální příhoda akutní trombózy ve stentu vs. drobná elevace troponinu po PCI, krvácení do mozku vs. hematom kolem vpichu do radiální tepny) nepřispívá samozřejmě jen samotný výběr antiagregačně antikoagulačního režimu. Zásadní roli hraje rizikový profil pacienta, přítomné komorbidity, typ a průběh koronární intervence, velikost a délka stentu, jeho apozice, přesah do jiné tepny, složení stentu – rychle endotelizující vs. standardní…atd.

Nezpochybnitelnou roli hraje i časový faktor, jiná situace je čerstvě po implantaci a v prvních týdnech, kdy stent endotelizuje, ve srovnání s dobou několik měsíců po příhodě/implantaci. Zdá se tedy, že celá problematika je velmi komplexní a složitá a složité situace nemívají jednoduchá řešení. Individualizace léčby je trendem současné medicíny a doba „one fits all“ je passé.

Nenabízíme tedy přímočarý, jednoduchý návod na universální postup u pacientů s FiS po PCI, spolehlivé vodítko poskytují recentní guidelines ESC na chronické koronární syndromy, ale cítíme nutkavou potřebu v kontextu řady recentně publikovaných studií na dané téma umožnit odborné veřejnosti bližší seznámení se s těmito pracemi. Navíc jsme přidali několik dalších nedávno publikovaných prací, které se problematiky protidestičkové léčby týkají a jsou zajímavé, či kontroverzní.

Proto jsme u příležitosti výroční 17. konference České asociace akutní kardiologie připravili speciální vydání Newsletteru ČAAK a doufáme, že poslouží jako úvod do problematiky. Na detailní debatu se můžete za pár dní těšit přímo na konferenci, na kterou Vás i tímto opět srdečně zveme.

JB, IV, DR, TR

PIONEER AF-PCI: rivaroxaban byl bezpečnější než warfarin a jednoduchá antiagregace dostačovala

Srovnání warfarinu a rivaroxabanu v kombinaci se SAPT (single antiplatelet therapy), odpovídá pojmu DT (dual therapy – antikoagulans + protidestičkový lék) nebo DAPT (dual antiplatelet therapy), odpovídá TT (triple therapy – antikoagulans + duální protidestičková léčba) u stentovaných nemocných s FiS se věnovala velká klinická studie PIONEER AF-PCI. Celkem 2 124 subjektů v ní bylo rozděleno do celkem tří větví – první užívala relativně nízkou dávku 15 mg rivaroxabanu jednou denně v kombinaci pouze s inhibitorem P2Y12 (v 93 % klopidogrelem), druhá velmi nízkou dávku rivaroxabanu (2,5 mg dvakrát denně) s DAPT a třetí DAPT v kombinaci s warfarinem. Stent z důvodu akutního koronární syndromu (AKS) dostala přibližně polovina studijní populace, zbytek podstoupil PCI z indikace stabilní anginy pectoris. DAPT byla pacientům podávána na základě rozhodnutí jejich lékaře ještě před stratifikovanou randomizací po dobu jednoho (u 16 % subjektů), šesti (u 35 %), nebo dvanácti měsíců (u 49 %), větev s 15 mg rivaroxabanu DAPT neměla. Po uplynutí této doby byla skupina s rivaroxabanem a DAPT převedena na 15 mg rivaroxabanu denně v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou, skupina s warfarinem a DAPT potom na warfarin a kyselinu acetylsalicylovou.

Primárním bezpečnostním sledovaným parametrem byl výskyt klinicky závažného krvácení (kompozit velkého a malého krvácení dle TIMI kritérií nebo krvácení, které si vyžádalo klinickou pozornost). Vícečetné hospitalizace během sledovaného období zatížily 3,3 % pacientů z větve s rivaroxabanem a inhibitorem P2Y12 a 5,1 % z větve s warfarinem a kyselinou acetylsalicylovou.

Data z celého souboru podporovala použití rivaroxabanu před warfarinem. Kompozit krvácivých příhod se vyskytl u 16,8 % pacientů s rivaroxabanem v kombinaci se samotným inhibitorem P2Y12 a 18 % pacientů s rivaroxabanem a DAPT, eventuálně následovanou SAPT, ve srovnání s 26,7 % pacientů léčených warfarinem a DAPT, respektive později SAPT, a tento efekt byl konzistentní napříč analýzou podskupin, nicméně závažná krvácení byla statisticky shodná. Incidence kompozitu kardiovaskulární mortality, IM a cévních mozkových příhod (CMP) se napříč sledovanými skupinami statisticky neodlišovala (6,5 vs. 5,6 vs. 6,0 %).

Kerneis M, Yee MK, Mehran R, et al. Novel oral anticoagulant based versus vitamin K antagonist based double therapy among stented patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Interv [online]. 2019;12(11):e008160 [cit. 2019-11-17]. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008160. ISSN 1941-7640.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.119.008160

Studie RE-DUAL: kombinace dabigatranu s inhibitorem P2Y12 je z hlediska krvácení bezpečnější než kombinace warfarinu a DAPT

Studie RE-DUAL se věnovala 2 725 pacientům s FiS, kteří podstoupili PCI buď elektivně (49,5 %), nebo pro AKS (50,5 %). Randomizováni byli buď ke kombinaci inhibitoru P2Y12 s dabigatranem v dávce 110 mg nebo 150 mg, nebo k warfarinu v kombinaci s DAPT (inhibitorem P2Y12 a kyselinou acetylsalicylovou). Tikagrelor jako inhibitor P2Y12 dostávalo 12 % studijní populace. Během průměrného sledovaného období 14 měsíců došlo k redukci události primárního sledovaného parametru (kompozit velkého nebo klinicky relevantního krvácení) u pacientů po AKS v obou dabigatranových větvích ve srovnání s warfarinem (HR 0,47 (0,35–0,63) pro 110 mg a 0,67 (0,50–0,90) pro 150 mg dabigatranu). Obdobné výsledky byly pozorovány i u pacientů po elektivním výkonu (HR 0,57 (0,43–0,76), respektive 0,76 (0,56–1,03) pro 150 mg) a konstantní byly rovněž na základě použitého inhibitoru P2Y12 – tikagreloru (0,46 (0,28–0,76) pro 110 mg a 0,59 (0,34–1,04) pro 150 mg) i klopidogrelu (0,51 (0,41–0,64) pro 110 mg a 0,73 (0,58–0,91) pro 150 mg), všechny interakce měly P-hodnoty > 0.10. Dabigatran tak jako jediné antikoagulans poskytuje analýzu s tikagrelorem. Z hlediska kompozitu úmrtí, IM, CMP, systémové embolizace a neplánované revaskularizace byly dabigatranové režimy s inhibitorem P2Y12 srovnatelné s warfarinovým režimem s DAPT. I zde se tak ukázalo, že dabigatran a SAPT jsou v prevenci trombotických komplikací u stentovaných pacientů s FiS srovnatelně účinné jako warfarin a DAPT, dabigatranový režim je ale bezpečnější z hlediska rizika krvácení. Trend pro vyšší výskyt systémových embolizací, trombózy stentu i infarktu myokardu pro 110 mg režim ale naznačuje, že tato dávka by pro danou indikaci měla být zvažována velmi uvážlivě.

Oldgren J, Steg PG, Hohnloser SH, et al. Dabigatran dual therapy with ticagrelor or clopidogrel after percutaneous coronary intervention in atrial fibrillation patients with or without acute coronary syndrome: a subgroup analysis from the RE-DUAL PCI trial. Eur Heart J [online]. 2019;40(19):1553–1562 [cit. 2019-11-18]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz059. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/19/1553/5359476

AUGUSTUS: warfarin a DAPT nepřinášejí robustnější ochranu než apixaban s inhibitorem P2Y12, pacienti ale více krvácejí

Ve velké, dvojitě randomizované klinické studii AUGUSTUS byl srovnáván režim s apixabanem nebo warfarinem v kombinaci s inhibitorem P2Y12, dále byli pacienti randomizováni na kyselinou acetylsalicylovou nebo placebo. Všichni nemocní tak užívali inhibitor P2Y12. Primární sledovaný parametr bylo velké nebo klinicky významné krvácení.

Studie AUGUSTUS se zúčastnilo celkem 4 614 subjektů ze 33 států. Krvácivá událost dle primárního sledovaného parametru nastala u 10,5 % nemocných léčených apixabanem ve srovnání s 14,7 % léčenými warfarinem (hazard ratio, HR 0,69; 95% CI 0,58 až 0,81; P < 0,001 pro non-inferioritu i superioritu) a u 16,1 % léčených kyselinou acetylsalicylovou ve srovnání s 9,0 % léčenými placebem (hazard ratio 1,89; 95% CI 1,59 až 2,24; P < 0,001). Apixaban byl superiorní vůči warfarinu rovněž z hlediska úmrtí nebo hospitalizací a srovnatelný z hlediska kompozitu ischemických příhod. Po celkové analýze dat se ukázalo, že u pacientů s FiS, kteří prodělají AKS nebo podstoupí PCI a užívají zároveň inhibitor P2Y12, je nejvýhodnější do antitrombotického režimu přidat samotné NOAC apixaban bez kyseliny acetylsalicylové. Režimy s warfarinem a kyselinou acetylsalicylovou vedly k častější incidenci krvácivých příhod bez dalšího protektivního účinku na výskyt příhod ischemických. Nicméně je důležité zmínit, že aspirin vykazoval silný trend ke snížení rizika trombózy stentu (ST) (HR=0.52, 95 % CI 0,25-1,08) a infarktu myokardu (HR=0.81, CI 0.59-1.12). U vysokého rizika ST tak hraje kyselina acetylsalicylová významnou roli.

Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al.; AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med [online]. 2019;380(16):1509–1524 [cit. 2019-09-10]. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083. ISSN 0028-4793.
Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1817083

Metaanalýza: DAPT u stentovaných pacientů s FiS je stále ve hře

Metaanalýza sdružených dat celkem 9 463 pacientů ze studií PIONEER AF-PCI, AUGUSTUS a RE-DUAL byla uveřejněna v říjnu 2019 v časopise EP Europace. Sledovala na jedné straně riziko velkého a klinicky relevantního krvácení, na straně druhé celkovou a kardiovaskulární mortalitu, CMP, IM a trombózu ve stentu. PCI z důvodu AKS podstoupilo 53 % souboru, u zbytku byl výkon elektivní. Režimy s antikoagulanciem a samotným inhibitorem P2Y12 byly i v rámci metaanalýzy asociovány s nižším rizikem krvácení ve srovnání s antikoagulanciem a DAPT (odds ratio, OR 0,598, P < 0,001 pro velké krvácení dle International Society on Thrombosis and Haemostasis) a režimy s DOAC byly bezpečnější než režimy s warfarinem (OR 0,577, P < 0,001). Při hodnocení účinnosti bylo riziko CMP a mortality srovnatelné. Během analýzy sdružených dat se ale ukázalo statisticky signifikantně vyšší riziko trombózy stentu (OR 1,672, P = 0,041) a statisticky nesignifikantní trend vyššího rizika IM (OR 1,211, P = 0,115) ve skupině, která vůbec nedostávala po PCI DAPT. Tento efekt byl pozorován zejména mezi pacienty s nízkou dávkou dabigatranu 110 mg, pozorovatelný ale byl i u plných dávek antikoagulancií, respektive 15 mg rivaroxabanu.

Na základě výše uvedených výsledků metaanalýzy její autoři postulovali doporučení, která se opírají o preferenci NOAC (apixaban 5 mg, dabigatran 150 mg, rivaroxaban 15 mg) před warfarinem a o zvážení iniciální DAPT s vágně definovanou délkou u všech pacientů s FiS po PCI s tím, že krátkou iniciální DAPT doporučují i u pacientů s vysokým rizikem krvácení. Zároveň ale připomínají nutnost provedení dalších studií, zejména pro zhodnocení optimálního načasování vysazení kyseliny acetylsalicylové z terapeutického režimu a pro výběr preferovaného inhibitoru P2Y12.

Potpara TS, Mujovic N, Proietti M, et al. Revisiting the effects of omitting aspirin in combined antithrombotic therapies for atrial fibrillation and acute coronary syndromes or percutaneous coronary interventions: meta-analysis of pooled data from the PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, and AUGUSTUS trials. Europace [online]. 2019 Oct 11 [cit. 2019-11-18]. DOI: 10.1093/europace/euz259. ISSN 1099-5129.
Dostupné z: https://academic.oup.com/europace/advance-article/doi/10.1093/europace/euz259/5585649

Zkrácená DAPT a monoterapie inhibitorem P2Y12 nabízí méně krvácení a stejný účinek v prevenci ischemie

DAPT po PCI je zatížena řadou nežádoucích účinků v čele se zvýšeným rizikem krvácení a omezeními v možnostech provedení invazivních výkonů. V poslední době tak existuje snaha o její maximální zkrácení při zachování uspokojivého bezpečnostního profilu. Již z předchozího výzkumu (např. studie OPTIMIZE, EXCELLENT) vyplynulo, že DAPT zkrácená na dobu 3 nebo 6 měsíců sice redukuje riziko krvácení, pokud ji ale následuje monoterapie kyselinou acetylsalicylovou, ukázalo se v metaanalýzách riziko ischemických komplikací, zejména IM a trombózy stentu. Data pro použití zkrácené DAPT následované monoterapií inhibitorem P2Y12 jsou zatím omezená, ale slibná. Tématu se věnovalo také několik recentních prací, jejichž souhrn přinášíme níže.

SMART-CHOICE: tři měsíce DAPT po PCI následované monoterapií inhibitorem P2Y12 by mohly dostačovat.

Randomizovaná, otevřená studie korejských autorů SMART-CHOICE s non-inferiorním designem srovnávala podávání tříměsíční DAPT, následované devítiměsíční monoterapií inhibitorem P2Y12 s roční DAPT u 2 993 pacientů po PCI s aplikací lékového stentu (DES). Primárním sledovaným parametrem byl kompozit celkové mortality, IM a CMP během jednoho roku od PCI. Hranice pro non-inferioritu byla stanovena jako rozdíl do 1,8 %. Průměrný věk souboru dosahoval 64 let a ženy tvořily přibližně jednu čtvrtinu. Události primárního sledovaného parametru nastaly u 2,9 vs. 2,5 % pacientů (rozdíl 0,4 %; P = 0,007 pro non-inferioritu). Tříměsíční DAPT se signifikantně neodlišovala od ročního podávání ani z hlediska samostatné celkové mortality, IM nebo CMP. Naopak riziko krvácení bylo ve skupině se zkráceným DAPT signifikantně nižší (2,0 % vs. 3,4 %; HR 0,58; P = 0,02). Limitací práce byla zejména relativně nízká adherence k léčebnému protokolu ve větvi s tříměsíční DAPT (79,3 %).

Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al.; SMART-CHOICE Investigators. Effect of P2Y12 inhibitor monotherapy vs dual antiplatelet therapy on cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary intervention: The SMART-CHOICE randomized clinical trial. JAMA [online]. 2019;321(24):2428–2437 [cit. 2019-11-18]. DOI: 10.1001/jama.2019.8146. ISSN 0098-7484.
Dostupné z: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2736564

STOPDAPT-2: měsíční DAPT následovaná monoterapií klopidogrelem

Také multicentrická, otevřená, randomizovaná klinická studie japonských autorů STOPDAPT-2 měla non-inferiorní design. Práce porovnávala velmi krátké, měsíční podávání DAPT následované jedenáctiměsíční klopidogrelovou monoterapií s ročním podáváním klopidogrelu a kyseliny acetylsalicylové u celkem 3 045 pacientů po PCI s implantací DES. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM, ischemická nebo hemoragická CMP, potvrzená trombóza stentu a velké nebo malé krvácení. Jako hranice non-inferiority byl stanoven HR nižší než 0,5. Měsíční DAPT se ukázala jako nejen non-inferiorní, ale dokonce superiorní oproti roční DAPT z hlediska výskytu událostí primárního sledovaného parametru (2,36 % vs. 3,7 %; HR 0,64; P < 0,001 pro non-inferioritu a P = 0,04 pro superioritu).

Měsíční podávání DAPT bylo non-inferiorní, ale ne superiorní i z hlediska kompozitu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM, ischemické a hemoragické CMP a trombózy stentu (1,96 % vs. 2,51 %; HR 0,73; P = 0,005 pro non-inferioritu), a non-inferiorní i superiorní z hlediska kompozitu velkého a malého krvácení (0,41 % vs. 1,54 %; HR 0,26; P = 0,004 pro superioritu).

Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al.; STOPDAPT-2 Investigators. Effect of 1-month dual antiplatelet therapy followed by clopidogrel vs 12-month dual antiplatelet therapy on cardiovascular and bleeding events in patients receiving PCI: The STOPDAPT-2 randomized clinical trial. JAMA [online]. 2019;321(24):2414–2427 [cit. 2019-11-18]. DOI: 10.1001/jama.2019.8145. ISSN 0098-7484.
Dostupné z: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2019.8145

Post hoc analýza z GLOBAL LEADERS: měsíční DAPT následovaná 23 měsíci tikagreloru může komplikovaným pacientům po PCI přinést benefit

Primární výsledky klinické studie GLOBAL LEADERS byly zveřejněny v roce 2018 v časopise Lancet. DAPT po dobu jednoho měsíce následovaná 23 měsíci monoterapie tikagrelorem podle této studie nebyla superiorní v redukci celkové mortality nebo prevenci nového IM s Q-vlnou vůči roční DAPT, následované ročním podáváním kyseliny acetylsalicylové.

Primárním endpointem recentní post hoc analýzy byly oba uvedené sledované parametry, ovšem v kompozitu. Dále byl sledován patient-oriented composite endpoint (POCE, celková mortalita, CMP, IM a jakákoliv revaskularizace) a net adverse clinical events (NACE, POCE + krvácení 3.–5. stupně podle Bleeding Academic Research Consortium). Data byla hodnocena zvlášť pro pacienty po standardní a komplexní PCI s tím, že komplexní PCI byla definována jako PCI na několika cévách, implantace alespoň tří stentů, ošetření alespoň tří lézí, PCI na bifurkaci s použitím alespoň dvou stentů a celková délka stentů větší než 60 mm, případně libovolná kombinace uvedených charakteristik. Komplexní PCI podstoupilo 4 570 pacientů z celkové studijní populace (n = 15 450) a v této rizikové populaci pro krvácení i ischemické komplikace vedl experimentální protokol k redukci událostí primárního sledovaného parametru (HR 0,64) i POCE (HR 0,8). Také parametr NACE byl signifikantně méně častý ve skupině s měsíční DAPT a tikagrelorem, riziko krvácení ale bylo v obou skupinách podobné a parametr NACE byl rozdílný jenom proto, že obsahoval v kompozitu všechny příhody obsažené v POCE. U pacientů, kteří podstoupili PCI, která nenaplnila kritéria komplexního výkonu, benefit z krátké DAPT následované tikagrelorem oproti roční DAPT a kyselině salicylové pozorován nebyl. I proto vyslovili autoři studie určitou opatrnost při interpretaci výsledků, které bude třeba nadále ověřit v dalších pracích.

Serruys PW, Takahashi K, Chichareon P, et al. Impact of long-term ticagrelor monotherapy following 1-month dual antiplatelet therapy in patients who underwent complex percutaneous coronary intervention: insights from the Global Leaders trial. Eur Heart J [online]. 2019;40(31):2595–2604 [cit. 2019-11-18]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz453. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/31/2595/5545469

Časně podaný prasugrel je u nemocných s AKS výhodnější než tikagrelor

Také v akutní fázi je výběr inhibitoru P2Y12 do kombinace s kyselinou acetylsalicylovou zatížen určitou kontroverzí. Jak tikagrelor, tak prasugrel vykazují robustnější a rychlejší inhibici destiček než klopidogrel a superiorita těchto látek vůči klopidogrelu byla popsána v řadě randomizovaných klinických studií. Data o porovnání tikagreloru přímo s prasugrelem, a to zejména v případě, kdy jsou obě látky podávány ještě před koronární intervencí, jsou však omezená. Multicentrická, randomizovaná, otevřená studie německých autorů sledovala podávání tikagreloru nebo prasugrelu 4 018 pacientům s AKS (STEMI i non-STEMI) před invazivním vyšetřením. Události primárního sledovaného parametru (kompozit úmrtí, IM a CMP po jednom roce) nastaly u 9,3 % z těch, kdo dostali tikagrelor, ve srovnání s 6,9 % z prasugrelové větve (HR 1,36; P = 0,006). Během roku od akutní příhody zemřelo 4,5 % pacientů léčených tikagrelorem a 3,7 % léčených prasugrelem, IM prodělalo 4,8 vs. 3,0 % a CMP 1,1 vs. 1,0 %. Potvrzená trombóza stentu postihla 1,1 % pacientů z tikagrelorové skupiny a 0,6 % ze skupiny prasugrelové. Také velké krvácivé komplikace postihly v tikagrelorové větvi více pacientů (5,4 vs. 4,8 %; HR 1,12; P = 0,46).

Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al.; ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med [online]. 2019;381(16):1524–1534 [cit. 2019-11-18]. DOI: 10.1056/NEJMoa1908973. ISSN 0028-4793.
Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1908973

DEBUT: PCI s použitím lékem krytého balonu předčila u nemocných s vysokým rizikem krvácení implantaci kovového stentu

Rozvaha v péči o nemocné s vysokým rizikem krvácení, kteří podstupují PCI, se netýká jenom výběru antikoagulační a antiagregační léčby, ale také volby samotné techniky zákroku. Do nedávna byly u těchto pacientů často preferovány kovové stenty (BMS), které tradičně vyžadují kratší délku DAPT. V jednoduše zaslepené, randomizované klinické studii finských autorů DEBUT s non-inferiorním designem bylo srovnáváno použití lékem krytého balonu s implantací BMS. Zařazeni byli nemocní s de novo lézemi na koronárních tepnách nebo bypassovém štěpu, kteří byli ve zvýšeném riziku krvácení a jejichž referenční céva měla průsvit 2,5–4,0 mm. Mezi vyřazovací kritéria patřil STEMI, léze na bifurkaci k ošetření dvěma stenty, restenóza ve stentu, disekce limitující průtok nebo významný elastický recoil po dilataci (> 30 %) na cílové tepně. Primárním sledovaným parametrem byly významné kardiální příhody v období 9 měsíců od zákroku. Jako hranice non-inferiority byl určen rozdíl menší než 3 %.

Po úspěšné predilataci bylo 208 nemocných randomizováno k jedné z technik – buď k PCI balonem krytým paklitaxelem a iopromidem, nebo implantaci BMS. Významná kardiální příhoda nastala u 14 % pacientů z větve s BMS a jenom u 1 % z větve ošetřené lékem krytým balonem (risk ratio 0,07; P < 0,00001 pro non-inferioritu a P = 0,00034 pro superioritu). Ve skupině s BMS rovněž došlo ke dvěma potvrzeným trombózám ve stentu, ve skupině ošetřené lékem krytým balonem se tato událost samozřejmě nevyskytla. Do budoucna autoři vyjádřili potřebu provedení srovnání PCI pomocí lékem krytého balonu s PCI s implantací DES i v této rizikové populaci, zejména ve světle rozvoje zkrácených režimů DAPT.

Rissanen TT, Uskela S, Eränen J, et al.; DEBUT trial investigators. Drug-coated balloon for treatment of de-novo coronary artery lesions in patients with high bleeding risk (DEBUT): a single-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet [online]. 2019;394(10194):230–239 [cit. 2019-11-18]. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31126-2. ISSN 01406736.
Dostupné z: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673619311262