Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

 
 

 

 
 

U nemocných po STEMI by mělo být prioritou postupné ošetření všech postižených tepen. Výsledky studie COMPLETE.

Zavedení perkutánní koronární intervence (PCI) do klinické praxe zcela proměnilo prognózu nemocných s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI). Určitá kontroverze přetrvává v optimálním rozsahu akutních a subakutních zákroků. Studie kanadských autorů proto srovnávala u pacientů s nemocí více tepen ošetření pouze culprit léze (léze zodpovědné za akutní stav) s ošetřením culprit léze a ve druhé době všech k PCI vhodných angiograficky signifikantních lézí. Randomizace byla stratifikována na základě plánovaného odstupu ošetření non-culprit lézí, které mohlo proběhnout jak současně s hospitalizací, tak během hospitalizace v jiném čase. Primární sledované parametry byly dva – za prvé kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin a infarktu myokardu (IM) a za druhé kompozit úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM a revaskularizace z důvodu ischemie.

Celkem bylo zařazeno 4 041 pacientů, kteří byli sledováni v mediánu tří let. Události prvního primárního sledovaného parametru nastaly u 7,8 % osob z větve s kompletní revaskularizací, ve srovnání s 10,5 % pacientů z větve, ve které byla ošetřena pouze culprit léze (hazard ratio, HR 0,74; 95% konfidenční interval [CI] 0,60 až 0,91; P = 0,004). Události druhého primárního sledovaného parametru nastaly u 8,9 vs. 16,7 % pacientů (HR 0,51; 95% CI, 0,43 až 0,61; P < 0,001). Výsledky byly konzistentní bez ohledu na plánovaný odstup PCI prováděné na non-culprit lézích. Studie tedy definitivně potvrzuje, že u pacientů se STEMI je vhodná následná revaskularizace s ošetřením všech významných lézí na věnčitých tepnách. Načasování této revaskularizace je v rukách ošetřujícího lékaře.


Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al.; COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med [online]. 2019;381(15):1411–1421 [cit. 2019-11-25]. DOI: 10.1056/NEJMoa1907775. ISSN 0028-4793.
Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1907775

 
 

 

 
 

COMPASS-MI: Troponin lze použít k odhadu okamžité i měsíční prognózy nemocných s bolestí na hrudi

Bolest na hrudi patří k nejčastějším důvodům akutní návštěvy zdravotnického zařízení a stanovení vysoce senzitivního troponinu I nebo T (hs-TnI/T) je u těchto pacientů v kombinaci s odběrem anamnézy a vyšetřením EKG již rutinním standardem. Mezinárodní skupina investigátorů proto vyvinula hodnoticí nástroj, pomocí kterého lze právě na základě koncentrace hs-TnI/T určit 30denní riziko nemocných se symptomy konzistentními s akutním IM.

Autoři do práce zahrnuli data z celkem 15 velkých kohort pacientů, kterým byl hs-TnI/T stanoven při příchodu na urgentní příjem a potom při časném (45–120 min po prvním) nebo pozdním (120–210 min po prvním) sériovém měření. Použitý nástroj neurčuje jenom riziko IM během úvodní návštěvy, ale také riziko IM nebo úmrtí v období 30 dní po opuštění urgentního příjmu. Derivační kohortu nástroje tvořilo celkem 9 604 pacientů, validován byl na kohortě 13 047 nemocných. Prevalence IM dosáhla celkem 15,3 %. Nízké koncentrace hs-Trn/T při prvním měření a nízké absolutní rozdíly mezi jednotlivými koncentracemi v sériovém měření byly spojeny s nižším krátkodobým rizikem jak IM, tak dalších kardiovaskulárních příhod. Nástroj je užitečný zejména u nízce rizikových nemocných (kterých bylo v souboru 56,5 %) k vyloučení IM s vysokou negativní prediktivní hodnotou a naopak u vysoce rizikových pacientů (v souboru 14,7 %) k potvrzení IM s vysokou pozitivní prediktivní hodnotou.

Například koncentrace hs-TnI pod 6 ng/l a absolutní rozdíl v jeho sériových měřeních v 45. a 120. minutě pod 4 ng znamenal negativní prediktivní hodnotu testu pro IM 99,5 %. Třicetidenní riziko dalšího IM bylo u pacientů s tak stabilně nízkými koncentracemi jenom 0,2 %. Naopak u subjektů s vysokou koncentrací hs-TnT (nad 100 ng/l) při příjmu nebo absolutní změnou o 12 a více ng mezi příjmem a obdobím mezi 120. a 210. minutou dosahovala pozitivní prediktivní hodnota testu pro IM 76,5 % s třicetidenním rizikem IM nebo úmrtí 4,8 %. V rámci plného textu práce jsou dostupné kalkulátory pro všechny kombinace úvodních a sériových koncentrací obou typů vysoce senzitivních troponinů a negativních, respektive pozitivních prediktivních hodnot, stejně jako tabulka ročního a dvouletého rizika na základě naměřené koncentrace hs-TnI/T u pacientů, u kterých se IM při úvodní návštěvě nepotvrdil. Práce dokládá, jak důležitá je nejen absolutní hodnota troponinu při prvním vyšetření, ale pro vyloučení rizika koronární příhody a bezpečné propuštění především dynamika dvou sériových hodnot.


Neumann JT, Twerenbold R, Ojeda F, et al. Application of high-sensitivity troponin in suspected myocardial infarction. N Engl J Med [online]. 2019;380(26):2529–2540 [cit. 2019-11-25]. DOI: 10.1056/NEJMoa1803377. ISSN 0028-4793.
Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1803377

 
 

 

 
 

PRESERVE EF: Měli by nemocní po infarktu plošně dostávat ICD?

Pacienti po IM jsou ve zvýšeném riziku náhlé srdeční smrti, u těch s relativně zachovalou ejekční frakcí levé komory (EF LK) ≥ 40 % se roční incidence pohybuje kolem 0,6–1 %. Tým řeckých autorů sestavil v této populaci stratifikaci rizika arytmie na základě invazivně i neinvazivně získaných parametrů s tím, že zařazeni byli nemocní bez nadále probíhající ischemie.

Studijní skupina (n = 575) byla nejprve screenována pomocí EKG s tím, že nemocní s alespoň jedním neinvazivním rizikovým faktorem (NIRF, n = 204; 35,5 %) podstoupili programovanou stimulaci komor (PVS) a inducibilním nemocným (n = 41; 7,1 % z celkového souboru) byl nabídnut implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD). Mezi NIRF patřily komorové extrasystoly, nesetrvalá komorová tachykardie, pozdní komorové potenciály, prodloužený interval QTc, vyšší počet inverzních T-vln, snížená variabilita srdeční frekvence a abnormální decelerační kapacita s abnormální turbulencí.

Primárním sledovaným parametrem byl výskyt závažných arytmických příhod, zahrnující setrvalou komorovou tachykardii nebo fibrilaci, adekvátní výboj podaný ICD nebo náhlá srdeční smrt. Během mediánu follow-up 32 měsíců nedošlo v kohortě pacientů k žádné náhlé srdeční smrti, adekvátně se aktivovalo 9 ICD. U žádného nemocného bez NIRF nebo s NIRF a neinducibilní PVS se nevyskytla žádná událost primárního sledovaného parametru. Senzitivita algoritmu k indikaci ICD u pacientů po IM se zachovalou ejekční frakcí tak dosáhla 100 %, specificita 93,8 %. Test měl v tomto menším a jednoramenném vzorku vysokou negativní prediktivní hodnotu 100 %, pozitivní prediktivní hodnota byla 22 %.


Gatzoulis KA, Tsiachris D, Arsenos P, et al. Arrhythmic risk stratification in post-myocardial infarction patients with preserved ejection fraction: the PRESERVE EF study. Eur Heart J [online]. 2019;40(35):2940–2949 [cit. 2019-11-25]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz260. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/35/2940/5485105

 
 

 

 
 

U pacientů s kardiogenním šokem predikuje zvýšená koncentrace čtyř proteinů vysoké riziko

Interpretace biomarkerů je jedním ze základních kamenů klinické medicíny. Kromě tradičních a již dobře etablovaných působků se do popředí dostávají stále nové molekuly. Stratifikaci rizika krátkodobé mortality na základě proteinových biomarkerů u pacientů s kardiogenním šokem se věnovala práce španělských investigátorů. Jejich skórovací systém chce pomoci lépe identifikovat nemocné s potenciálně uspokojivou prognózou, kteří by mohli profitovat z pokročilé terapie.

Screeningová analýza vzorků od 48 pacientů byla provedena hmotnostní spektrometrií, zpracována byla pro celkem 2 654 proteinů. V nezávislé kohortě CardShock (n = 97) bylo následně validováno použití 51 nadějných proteinů pomocí cílené kvantitativní proteomiky. Jako nejsilnější prediktory nízké nebo naopak vysoké 90denní mortality se při odběru během prvních 24 hodin hospitalizace ukázala čtveřice bílkovin (cardiogenic shock 4 proteins – CS4P), zahrnující jaterní typ fatty acid-binding proteinu (L-FABP), beta-2 mikroglobulin (B2MG), fruktóza-bifosfát aldolázu B (ALDOB) a serpin G1 (IC1). CS4P byly nejsilnější v kombinaci s klinickým skórem rizika CardShock, které zohledňovalo věk, kognitivní status při příjmu, infarkt myokardu nebo CABG v osobní anamnéze, ischemickou etiologii, sníženou ejekční frakci levé komory, koncentraci laktátu v krvi a odhadovanou míru glomerulární filtrace. Tento postup signifikantně přesáhl prediktivní hodnotu všech dosud široce používaných skórovacích systémů.


Rueda F, Borràs E, García-García C, et al. Protein-based cardiogenic shock patient classifier. Eur Heart J [online]. 2019;40(32):2684–2694 [cit. 2019-11-26]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz294. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/32/2684/5519422

 
 

 

 
 

Nemocní s fulminantní myokarditidou by mohli profitovat z prodloužené podpory Impellou

Septický šok je spojen s deregulovanou zánětlivou odpovědí. Ta může být dále potencována hemodynamickým přetížením srdce a jeho remodelací, čímž se pacient dostává do začarovaného kruhu. Pacienti v septickém šoku s fulminantní myokarditidou jsou stále častěji léčeni extrakorporální membránovou oxygenací (ECMO). Nevýhodou ECMO v této klinické situaci je, že metoda navyšuje srdeční afterload a potencuje tak přetížení levé komory, její distenzi a rozvoj plicního edému.

Skupina německých výzkumníků se proto věnovala použití konceptu prodloužené mechanické podpory perkutánně zaváděným zařízením Impellou (prolonged Impella, PROPELLA). Autoři vznesli hypotézu, že by PROPELLA mohla přinést benefit nad rámec adekvátní podpory cirkulace, a to pomocí snížení přetížení levé komory, napětí srdeční stěny a následně i omezení zánětlivé odpovědi. V případě fulminantní myokarditidy by podle endomyokardiální biopsie (EMB) PROPELLA mohla vést k redukci infiltrace srdeční tkáně buňkami imunitního systému a poklesu exprese integrinů α1, α5, α6, α10 a β6. To by mohlo vést k posílení zotavovacích procesů v myokardu a větší pravděpodobnosti remise u nemocných s chronickou fulminantní myokarditidou.

Autoři v tomto krátkém sdělení popisují použití PROPELLY u dvou pacientů, u jednoho v kombinaci s imunosupresivní terapií po dobu 39 dní s úspěšnou normalizací ejekční frakce levé komory a ukončením mechanické podpory oběhu, s opětovným zhoršením zánětlivé infiltrace myokardu po extrakci Impelly. V srdci pacienta došlo nicméně k výrazným pozitivním změnám na molekulární úrovni, které přetrvaly i po odstranění zařízení. Druhý pacient byl na mechanické podpoře oběhu po dobu 25 dní s podobnými výsledky. Autoři ale upozorňují, že se jedná o velmi časná data, která budou muset být v budoucnu evaluována v rámci klinických studií na dostatečně velkém souboru pacientů.


Spillmann F, Van Linthout S, Schmidt G, et al. Mode-of-action of the PROPELLA concept in fulminant myocarditis. Eur Heart J [online]. 2019;40(26):2164–2169 [cit. 2019-11-26]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz124. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/26/2164/5396724

 
 

 

 
 

Registr JASPER: Hyponatrémie při propuštění pacientů s akutním srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí je spojena s horší prognózou

Již z předchozí literatury je zřejmé, že hyponatremie je prediktorem horší prognózy u nemocných se srdečním selháním, zejména se sníženou ejekční frakcí levé komory. Podle recentní analýzy však hyponatremie při příjmu není u nemocných se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí prediktorem mortality po propuštění z nemocnice.

Do japonského registru JASPER (Japanese Heart Failure Syndrome with Preserved Ejection Fraction) byli zařazeni pacienti se srdečním selháním a ejekční frakcí levé komory nad 50 %. 500 pacientů bylo rozděleno do dvou skupin – jedna vykazovala při propuštění hyponatremii s koncentrací sodíku v séru pod 135 mmol/l (n = 50, 10 %), druhá měla normonatremii nebo hypernatremii. Jako primární sledovaný parametr byla hodnocena celková mortalita a kompozit celkové mortality a hospitalizace pro srdeční selhání.

Systolický krevní tlak byl v čase propuštění nižší v hyponatremické skupině (110,0 mm Hg vs. 114,5 mm Hg, P = 0,014), naopak koncentrace močovinového dusíku byla v této skupině vyšší (31,9 mg/dl vs. 24,2 mg/dl, P = 0,032). Pacienti s hyponatremií při propuštění také častěji zaznamenali události primárního sledovaného parametru (HR 2,708 pro celkovou mortalitu; P < 0,001; HR 1,829 pro kompozit celkové mortality a rehospitalizace; P = 0,005).


Sato Y, Yoshihisa A, Oikawa M, et al. Hyponatremia at discharge is associated with adverse prognosis in acute heart failure syndromes with preserved ejection fraction: a report from the JASPER registry. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online]. 2019;8(7):623–633 [cit. 2019-11-26]. DOI: 10.1177/2048872618822459. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2048872618822459

 
 

 

Partnery projektu jsou Boehringer Ingelheim, Novartis, Pfizer a Bayer.

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Novartis s.r.o.

Pfizer, spol. s r.o.

Bayer s.r.o.