Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

Kolchicin po akutním infarktu zabraňuje kardiovaskulárním komplikacím. Studie COLCOT.

Současnou medicínu posunuje kupředu vývoj více či méně sofistikovaných moderních léčebných přípravků. I starší léky ale mohou v nových indikacích vykázat značnou účinnost. Příkladem může být indikace protizánětlivě působícího kolchicinu u nemocných po akutním infarktu myokardu (AIM) v klinické studii COLCOT. Kolchicin je dosud používán zejména u nemocných se dnou nebo perikarditidou.

V dvojitě zaslepené klinické studii bylo randomizováno celkem 4 745 nemocných, u kterých AIM proběhl v posledních 30 dnech. Dostávali buď nízkou dávku kolchicinu 0,5 mg jednou denně, nebo placebo. Všichni pacienti kromě toho užívali standardní léčbu zahrnující protidestičkovou terapii a statiny. Perkutánní koronární intervenci (PCI) podstoupilo jako úvodní léčbu 93 % z nich. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit kardiovaskulární mortality, úspěšně resuscitované srdeční zástavy, infarktu myokardu (IM), cévní mozkové příhody (CMP) anebo akutní hospitalizace pro anginu pectoris vedoucí ke koronární revaskularizaci. Medián sledování dosáhl 22,6 měsíce, během kterých nastaly události primárního sledovaného parametru u 5,5 % pacientů z kolchicinové větve, ve srovnání s 7,1 % těch, kteří užívali placebo (hazard ratio [HR] 0,77; 95% konfidenční interval [CI], 0,61 až 0,96; p = 0,02). Snížena byla zejména incidence CMP a akutních rehospitalizací pro anginu pectoris. Nejčastější nežádoucí účinek kolchicinu byl průjem, který se ale ve srovnání s placebem neobjevoval signifikantně častěji. Častější však byla u pacientů léčených kolchicinem pneumonie (0,9 % vs. 0,4 %, p = 0,03). Kolchicin tak vykázal poměrně robustní efekt na redukci kardiovaskulárních příhod u nemocných s AIM, který byl přinejmenším srovnatelný s účinkem některých moderních léčiv, včetně například kanakinumabu ve studii CANTOS.

Tardif JC, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and safety of low-dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med [online] 2019;381:2497–2505 [cit. 2020-03-03]. DOI: 10.1056/NEJMoa1912388. Epub 2019 Nov 16. ISSN 0028-4793.
Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1912388

Terapeutická hypotermie po srdeční zástavě není obsolentní

Management tělesné teploty u pacientů resuscitovaných po mimonemocniční zástavě (OHCA) je stále předmětem odborné kontroverze. Většina doporučení počítá s terapeutickou hypotermií, zejména u pacientů s nedefibrilovatelnými rytmy je ale její benefit sporný. Nová data do této problematiky přinesla klinická studie francouzských autorů HYPERION.

V otevřené dvouramenné studii bylo randomizováno celkem 584 komatózních pacientů po OHCA s nedefibrilovatelným rytmem (asystolie, bezpulzová elektrická aktivita) buď k terapeutické hypotermii s udržováním 33 °C během prvních 24 hodin od hospitalizace, nebo k cílené normotermii 37 °C. Primárním sledovaným parametrem bylo přežití s neurologicky uspokojivým stavem 90 dní od randomizace, hodnoceným pomocí Cerebral Performance Category (CPC). CPC představuje škálu od jedné do pěti, za neurologicky uspokojivý stav se považuje skóre CPC jedna nebo dva.

90 dní přežilo a neurologicky uspokojivého stavu dosáhlo 10,2 % subjektů z hypotermické větve, ve srovnání s 5,7 % z větve s normotermií (95% CI, 0,1 až 8,9; p = 0,04). Zatímco mortalita byla v obou skupinách srovnatelná (81,3 % vs. 83,2 %), terapeutická hypotermie 33 °C během prvních 24 hodin se jevila jako účinná intervence z hlediska uchování neurologických funkcí. Jako pravděpodobný mechanismus účinku posuzovali autoři prevenci ischemicko-reperfuzního poškození mozku. Vzhledem ke konfliktním výsledkům podobných studií budou do budoucna potřebná další data, terapeutická hypotermie má však v intenzivní péči pravděpodobně stále svoje místo. To je o to důležitější, že se jedná o relativně levnou a jednoduchou metodu a zároveň se nenabízí mnoho alternativních intervencí.

Lascarrou JB, Merdji H, Le Gouge A, et al.; CRICS-TRIGGERSEP Group. Targeted temperature management for cardiac arrest with nonshockable rhythm. N Engl J Med [online] 2019;381:2327–2337 [cit. 2020-03-03]. DOI: 10.1056/NEJMoa1906661. Epub 2019 Oct 2. ISSN 0028-4793.
Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1906661

Studie EXCEL a NOBLE: CABG je při revaskularizaci kmene levé věnčité tepny pravděpodobně superiorní vůči PCI

Nadále přetrvává kontroverze v optimálním terapeutickém přístupu k pacientům s nemocí kmene levé koronární tepny. Porovnání PCI s použitím lékového stentu (DES) a srdečního bypassu (CABG) se v poslední době věnovaly dvě velké randomizované studie EXCEL a NOBLE, jejichž výsledky byly do jisté míry konfliktní. Zatímco ve studii EXCEL byly z hlediska primárního sledovaného parametru oba přístupy srovnatelné, v NOBLE byl CABG superiorní vůči PCI. I ve studii EXCEL ale pacienti po PCI vykazovali vyšší celkovou mortalitu oproti osobám s CABG.

V klinické studii EXCEL, publikované v New England Journal of Medicine, bylo celkem 1 905 subjektů s nemocí kmene levé koronární tepny s nízkou nebo středně závažnou anatomickou komplexitou rozděleno do dvou skupin: PCI s DES uvolňujícím everolimus, nebo CABG. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit mortality, CMP nebo IM. Během pětiletého sledování nastaly tyto události statisticky srovnatelně u 22,0 % osob z větve po PCI a u 19,2 % z větve po CABG (95% CI, −0,9 až 6,5; p = 0,13). Ve skupině po PCI ale byla vyšší celková mortalita (13,0 % vs. 9,9 %; 95% CI, 0,2 až 6,1) a častější v této větvi byla také nutnost revaskularizace kvůli ischemii (16,9 % vs. 10,0 %; 95% CI, 3,7 až 10,0).

Non-inferioritu PCI vůči CABG sledovala v podobném klinickém kontextu prospektivní, otevřená studie NOBLE s autory z devíti severoevropských států. Rovněž její pětiletá data byla recentně uveřejněna v časopise Lancet. Celkem v ní bylo k revaskularizaci kmene levé koronární tepny randomizováno 1 201 subjektů. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit významných srdečních nebo cerebrovaskulárních příhod (MACCE), zahrnující celkovou mortalitu, neprocedurální IM, nutnost další revaskularizace a CMP. Jako hranice non-inferiority byl stanoven HR 1,35 při 95% CI při alespoň 275 zachycených událostech MACCE.

Po mediánu sledování 4,9 roku dosáhla předpokládaná pětiletá incidence MACCE 28 % ve skupině s PCI a 19 % ve skupině po CABG (HR 1,58 [95% CI 1,24 až 2,01]) a CABG se tak ukázal jako superiorní vůči PCI. Celková mortalita byla v obou větvích srovnatelná (9 % vs. 9 %, HR 1,08 [95% CI 0,74 až 1,59]; p = 0,68), pacienti po PCI však častěji prodělali IM a častěji potřebovali další revaskularizační výkon.

Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, et al.; EXCEL Trial Investigators. Five-year outcomes after PCI or CABG for left main coronary disease. N Engl J Med [online] 2019;381:1820–1830 [cit. 2020-03-03]. DOI: 10.1056/NEJMoa1909406. Epub 2019 Sep 28. ISSN 0028-4793.
Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1909406
Holm NR, Mäkikallio T, Lindsay MM, et al.; NOBLE investigators. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. Lancet [online] 2020;395:191–199 [cit. 2020-03-03]. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32972-1. Epub 2019 Dec 23. ISSN 01406736.
Dostupné z: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673619329721

Malnutrice u nemocných s akutním srdečním selháním působí zánětlivě a zhoršuje prognózu. Terapeutická intervence je nasnadě.

Kvalitní výživa je nutná pro zachování fyziologických funkcí. Vliv malnutrice na prognózu nemocných s akutním srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) sledoval tým tchajwanských autorů. Nutriční status byl hodnocen pomocí body mass indexu (BMI), sérového albuminu, prognostického nutričního indexu (PNI), Controlling Nutritional Status Score (CONUT) a indexu geriatric nutritional risk (GNRI). Do analýzy bylo zahrnuto celkem 1 120 subjektů, medián věku 77,2 roku, 39,4 % tvořili muži.

Ukázalo se, že jak vyšší leukocytóza, vyšší koncentrace C-reaktivního proteinu a anemie, tak i neužívání blokátorů angiotenzinového receptoru a vyšší tělesná hmotnost po odečtení tuků (LBM) byly nezávisle asociovány s nižší koncentrací sérového albuminu. Naopak vyšší koncentrace sérového albuminu, vyšší PNI a GNRI byly spojeny s delším přežitím. Vyšší mortalitu vykazovali také pacienti s hodnotou BMI pod 25 kg/m² a pozorován tak byl „paradox obezity“ – pacienti s nadváhou a obezitou s akutním HFpEF měli z hlediska rizika mortality lepší prognózu než ti podvyživení. Uspokojivějších výsledků však dosahovali zejména ti pacienti s nadváhou nebo obezitou, kteří měli zároveň vyšší koncentrace sérového albuminu a lepší hodnoty ostatních nutričních markerů. Autoři také vyjádřili přesvědčení, že nutriční intervence by u této hospitalizované i z nemocnice propouštěné populace mohly hrát klíčovou terapeutickou roli a koncentrace sérového albuminu a další nutriční ukazatele by pomohly identifikovat osoby, jež by z výživových opatření nejvíce profitovaly. Studie tak potvrzuje záměr koncentrovat pacienty se srdečním selháním ve specializovaných ambulancích pro srdeční selhání s cílem komplexní péče, jejíž součástí je nepochybně i nutriční intervence.

Chien SC, Lo CI, Lin CF et al. Malnutrition in acute heart failure with preserved ejection fraction: clinical correlates and prognostic implications. ESC Heart Fail [online] 2019;6:953–964 [cit. 2020-03-03]. DOI: 10.1002/ehf2.12501. Epub 2019 Aug 10. ISSN 2055-5822.
Dostupné z: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ehf2.12501

Nově vzniklá fibrilace síní na JIP nezvyšuje v celkové populaci nemocniční mortalitu, je ale finančně nákladná

Vážné onemocnění je rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní (FiS) a ta se tak u kriticky nemocných často nově objevuje. Význam nově vzniklé FiS ve vztahu k prognóze není dosud dobře popsána. Tématu se věnovala multicentrická retrospektivní analýza kanadských autorů. Zahrnuti do ní byli jen pacienti, u kterých se FiS v předchorobí nikdy nevyskytla. Primárním sledovaným parametrem byla nemocniční mortalita. Z 15 014 kriticky nemocných pacientů, přijatých na jednotku intenzivní péče, byla nově vzniklá FiS zaznamenána u 1 541 osob (10,3 %). Čerstvá FiS sice v celkové studijní populaci riziko nemocniční mortality nezvyšovala (adjusted odds ratio [aOR] 1,02 [95% CI 0,97 až 1,08]), u pacientů se sepsí bylo ale riziko zvýšené (aOR 1,28 [95% CI 1,09 až 1,36]). Léčba osob s nově vzniklou FiS byla také finančně náročnější (cost ratio [CR] 1,09 [95% CI 1,02 až 1,20]), zejména byla-li použita léčiva ke kontrole rytmu. Nově vzniklá FiS rovněž sice nebyla spojena s vyšší potřebou dlouhodobé následné péče, pacienti, u kterých se objevila, však strávili delší dobu na jednotkách intenzivní péče ve srovnání s ostatní populací.

Fernando SM, Mathew R, Hibbert B, et al. New-onset atrial fibrillation and associated outcomes and resource use among critically ill adults-a multicenter retrospective cohort study. Crit Care [online] 2020;24:15 [cit. 2020-03-03]. DOI: 10.1186/s13054-020-2730-0. ISSN 1364-8535.
Dostupné z: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-2730-0

Obraz levé komory na výpočetní tomografii by mohl pomoci odhadovat prognózu pacientů po extrakorporální kardiopulmonální resuscitaci

Určení prognózy nemocných po extrakorporální kardiopulmonální resuscitaci (ECPR) je často obtížné. K dispozici jsou již data ze starších studií, které u této populace hodnotily stěnu levé komory na kontrastní výpočetní tomografii (C-CT). Nová práce japonských autorů, která byla recentně uveřejněna v časopise Critical Care, se věnovala souvislosti mezi morfologií levé komory na EKG-nesynchronizované C-CT a výsledky koronární angiografie u pacientů po ECPR v souvislosti s OHCA. Všichni zařazení nemocní byli vyšetřeni oběma zobrazovacími metodami.

Levá komora se kontrastem sytila buď homogenně (HE – homogenously enhanced), kdy sycení vykazovalo segmentální defekty (SD) v povodí jednotlivých věnčitých tepen, totální defekty (TD) celé stěny levé komory, nebo byl obraz netypický a spadal do kategorie ostatní. Sledována byla míra úspěšného odpojení od extrakorporální membránové oxygenace (ECMO), přežití do propuštění z nemocnice a prediktivní schopnost C-CT v souvislosti s přítomností stenózy na koronární angiografii.

Do studie bylo zařazeno celkem 74 pacientů v průměrném věku 59 let, 68 % z nich mělo původně defibrilovatelný rytmus. 31 % pacientů přežilo do propuštění z nemocnice. Skupina s HE sycením levé komory zahrnovala 19 nemocných, 33 vykazovalo SD, 11 TD a 11 jiný profil sycení. Pacienti s HE přežívali hospitalizaci signifikantně častěji než ti se SD nebo TD (84 % vs. 39 % vs. 9 %, p < 0,01) a častěji se u nich zdařil weaning z ECMO. C-CT se segmentálním defektem v povodí věnčité cévy určovala přítomnost korelující stenózy na koronární angiografii se 74% senzitivitou a 94% specificitou. Zatímco HE profil znamenal pro pacienty v naprosté většině případů propuštění z nemocnice, TD byl asociován s velmi špatnou prognózou. Segmentální defekt na C-CT byl velmi specifický pro přítomnost koronární stenózy, jeho absence však stenózu nevylučovala.

Sugiyama K, Takahashi M, Miyazaki K, et al. Left ventricular wall findings in non-electrocardiography-gated contrast-enhanced computed tomography after extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Crit Care [online] 2019;23:357 [cit. 2020-03-03]. DOI: 10.1186/s13054-019-2624-1. ISSN 1364-8535.
Dostupné z: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2624-1

Komplexní vazodilatační strategie nebyla u pacientů s akutním srdečním selháním účinná

Vazodilatační léčba dosud nebyla spojena se zlepšením prognózy pacientů s akutním srdečním selháním. Většina klinických studií ale popisovala použití pouze jednotlivých účinných látek v jednotném a často krátkodobém dávkování. Použití časné a intenzivní farmakologické vazodilatační léčby během celé hospitalizace pomocí kombinace nitrátů, hydralazinu, inhibitorů enzymu konvertujícího angiotenzin, sartanů a sakubitrilu-valsartanu u pacientů s akutním srdečním selháním hodnotila mezinárodní evropská klinická studie GALACTIC. Celkem 788 pacientů bylo randomizováno buď k vazodilatačnímu protokolu, nebo ke standardní péči. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit celkové mortality a rehospitalizací pro srdeční selhání během 180 dnů od randomizace.

Zahrnuti byli pacienti s akutním srdečním selháním s dušností, zvýšenou koncentrací natriuretických peptidů a systolickým krevním tlakem alespoň 100 mm Hg. Medián jejich věku byl 78 let, 36,9 % tvořily ženy. Události primárního sledovaného parametru nastaly u 30,6 % intervenované větve, ve srovnání s 27,8 % z větve kontrolní (adjusted hazard ratio 1,07 [95% CI, 0,83 až 1,39]; p = 0,59). Celková mortalita byla 14,4 % vs. 15,3 %. Komplexní vazodilatační strategie tak neměla na půlroční prognózu pacientů hospitalizovaných s akutním srdečním selháním vliv, pacienti ale častěji zaznamenali bolest hlavy (26 % vs. 10 %), hypotenzi (8 % vs. 2 %) a točení hlavy (15 % vs. 10 %).

Kozhuharov N, Goudev A, Flores D, et al. Effect of a strategy of comprehensive vasodilation vs usual care on mortality and heart failure rehospitalization among patients with acute heart failure: The GALACTIC Randomized Clinical Trial. JAMA [online] 2019;322:2292–2302 [cit. 2020-03-03]. DOI: 10.1001/jama.2019.18598. ISSN 0098-7484.
Dostupné z: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2757580