Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

Zapojení ECMO do kardiopulmonální resuscitace zvyšuje přežití s dobrou neurologickou prognózou

Kardiopulmonální resuscitace (CPR) patří mezi metody, které jsou inovovány relativně pomalu, což souvisí například s omezenými možnostmi provádění randomizovaných klinických studií. Zásadní změnu přineslo využití extrakorporální resuscitace (ECPR), která se v některých zdravotnických zařízeních dostala i do běžné, každodenní praxe. Pravděpodobnost přežití s dobrými neurologickými funkcemi prudce klesá s vzrůstající délkou CPR. Autoři z University of Minnesota v USA proto u pacientů s mimonemocniční zástavou oběhu (OHCA) na podkladě refrakterní fibrilace komor nebo komorové tachykardie zkoumali vliv trvání ECPR na přežití a metabolický profil.

Do této retrospektivní práce bylo zařazeno celkem 160 konsekutivních pacientů, jejichž OHCA byla léčena prostřednictvím CPR během transportu s následným připojením na ECMO na katetrizačním sále. Jako kontrolní skupina sloužilo 654 jedinců, kteří podstoupili standardní CPR v amiodaronové větvi klinické studie ALPS.

Pacienti, kterým byla poskytnuta ECPR, vykazovali vyšší míru přežití s přetrváním uspokojivých neurologických funkcí (33 vs. 23 %, p = 0,01), a to i přestože trvání resuscitace bylo v této skupině signifikantně delší (60 vs. 35 min, p < 0,001). Lepší výsledky ve skupině s ECPR přetrvávaly po stratifikaci do skupin dle délky resuscitace s tím, že v rámci jedné metody platilo, že čím delší CPR byla, tím horších výsledků pacienti dosahovali. Zatímco v intervalu trvání CPR mezi 20 a 29 minutami přežili s uspokojivými neurologickými funkcemi všichni nemocní ze skupiny ECPR (8/8), ve skupině léčené standardně to bylo jen 24 % (24/102). Efekt byl ještě výraznější po uplynutí 40 minut, kdy ve skupině se standardní CPR již se zachovalými neurologickými funkcemi nepřežil nikdo, ve skupině léčené pomocí ECPR stále přežívala čtvrtina osob (9/36) i s délkou CPR mezi 50 a 59 minutami a pětina s ECPR trvající déle než jednu hodinu. Pacienti léčení pomocí ECPR i po dobu delší než 60 minut vykazovali signifikantně snížené relativní riziko úmrtí nebo špatné neurologické prognózy ve srovnání s kontrolní skupinou, a to i přes nepříznivé metabolické změny, jako je snížené pH, zvýšená koncentrace laktátu nebo vyšší parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi.

Bartos JA, Grunau B, Carlson C, et al. Improved survival with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation despite progressive metabolic derangement associated with prolonged resuscitation. Circulation [online] 2020;141:877–886 [cit. 2020-09-21]. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042173. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042173

Pacienti s kardiogenním šokem na podkladě infarktu myokardu by mohli profitovat z časného zavedení Impelly ještě před koronární intervencí

Akutní infarkt myokardu je až u jedné desetiny postižených komplikován kardiogenním šokem, který provází vysoká míra hospitalizační mortality. Až donedávna byla zlatým standardem péče o nemocné v kardiogenním šoku katecholaminová podpora, popřípadě intraaortální balonková kontrapulzace. Moderním trendem v jeho managementu je využití perkutánní levostranné oběhové podpory, například pomocí přístroje Impella. Dlouhodobým výsledkům pacientů, kterým byla zavedena Impella v tomto klinickém kontextu, se věnoval tým autorů z německých Drážďan. Ti porovnávali přežití při časném zavedení s odlehčením levé komoře ještě před provedením perkutánní koronární intervence (PCI) s implantací až po zákroku.

Výzkumníci hodnotili data celkem 73 konsekutivních nemocných s kardiogenním šokem, přijatých do jednoho centra. Průměrný věk dosáhl 69 let, 27 % souboru tvořily ženy. Impella byla před zákrokem zavedena 34 subjektům. K srdeční zástavě došlo u 58,9 % hodnocených osob a celkové přežití do propuštění dosáhlo jen 35,6 % pacientů. Vzhledem k tomu, že se jednalo o retrospektivní nerandomizovanou observační práci, vykazovaly obě skupiny značné rozdíly a skupině s časným zavedením Impelly bylo pomocí PCI ošetřeno více lézí. Přesto se tyto pacienty častěji podařilo odpojit od přístroje (p = 0,005), vykazovali častější přežití do propuštění (50 vs. 23 %), respektive častěji přežívali po dobu třiceti (48 vs. 23 %) a devadesáti dnů (47 vs. 20 %) od implantace. Tento efekt přetrvával i dlouhodobě: jeden rok od příhody žila téměř třetina pacientů s časně zavedenou Impellou ve srovnání s méně než pětinou pacientů, kterým byl přístroj zaveden až po PCI (31,3 vs. 17,6 %), a časné zavedení Impelly bylo nezávislým prediktorem přežití až po dobu 180 dní od implantace. Autoři shrnují, že akutní zavedení Impelly bylo proveditelné a vykazovalo akceptovatelný bezpečnostní profil. Zároveň upozornili, že ačkoliv pozorovali poměrně výrazný benefit časného zavedení, pro potvrzení tohoto trendu bude třeba provést prospektivní randomizovanou klinickou studii.

Loehn T, O’Neill WW, Lange B, et al. Long term survival after early unloading with Impella CP^® in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online] 2020;9:149–157 [cit. 2020-09-21]. DOI: 10.1177/2048872618815063. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2048872618815063

SENIOR-NSTEMI: samotný věk by neměl být překážkou k provedení PCI, i starší nemocní z invazivního přístupu pravděpodobně profitují

Zatímco akutní infarkt myokardu s ST-elevacemi je v naprosté většině případů léčen pomocí PCI, u rizikových pacientů s infarktem bez ST-elevací (NSTEMI) může být volen konzervativnější postup. Ačkoliv je z odborné literatury zřejmé, že i pacienti s NSTEMI obecně profitují z invazivního managementu, nemocní ve velmi vysokém věku byli zpravidla z klinických studií vyřazováni a data o přínosu PCI v této skupině jsou tak limitována. Podle studie britských autorů SENIOR-NSTEMI však PCI vede k vyššímu přežití i u pacientů starších 80 let.

Výzkumníci porovnávali invazivní a neinvazivní management NSTEMI během tří dnů od nejvyšší zaznamenané sérové koncentrace srdečního troponinu. Byla použita metoda párování na základě propensity score. Vstupní kritéria splnilo 1 500 nemocných s mediánem věku 86 let. Většina z nich (56 %) byla léčena neinvazivně. Během mediánu sledovaného období tří let zemřelo 41 % jedinců ze souboru. Statisticky upravená pětiletá mortalita byla 36 % ve skupině, která podstoupila invazivní zákrok, ve srovnání s 55 % řešenými konzervativně (adjusted hazard ratio [HR] 0,68; 95% konfidenční interval [CI], 0,55–0,84). Invazivní postup byl ve sledovaném období rovněž spojen s nižší incidencí hospitalizací pro srdeční selhání (adjusted rate ratio [RR] 0,67; 95% CI, 0,48–0,93). Autoři shrnují, že ačkoliv osmdesátníci a starší jedinci představují rizikovou skupinu, i tito pacienti pravděpodobně obecně profitují z invazivního přístupu v managementu NSTEMI. U konkrétního pacienta je nicméně stále nutné porovnat na individuální úrovni přínos koronární revaskularizace se souvisejícími riziky. Největší limitací práce je její observační design, pro potvrzení pozorování je nutné provést randomizovanou klinickou studii.

Kaura A, Sterne JAC, Trickey A, et al. Invasive versus non-invasive management of older patients with non-ST elevation myocardial infarction (SENIOR-NSTEMI): a cohort study based on routine clinical data. Lancet [online] 2020;396:623–634 [cit. 2020-09-21]. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30930-2. ISSN 01406736.
Dostupné z: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30930-2/fulltext

Poškození srdce koreluje s tíží onemocnění COVID-19

Elevace srdečních biomarkerů je častou komplikací onemocnění způsobeného novým typem koronaviru (COVID-19). Souvislost srdečního poškození s tíží choroby zkoumala skupina čínských výzkumníků. Systematický přehled klíčových databází uveřejnil časopis Critical Care. Zařazeno do něj bylo celkem 23 retrospektivních prací zahrnuvších 4 631 pacientů, které sledovaly korelaci mezi koncentracemi troponinu I (TnI) nebo T (TnT), kreatinkinázy (CK) a jejího srdečního podtypu (CK-MB), laktátdehydrogenázy (LDH) a interleukinu 6 (IL-6) a prognózou nemocných. Pacienti se zdokumentovanou zvýšenou koncentrací troponinů častěji měli těžký průběh onemocnění (64,5 vs. 12 %; relativní riziko pro TnI [RR] 5,57, 95% CI, 3,04–10,22; p < 0,001), častěji byli přijati na jednotku intenzivní péče (56 vs. 11,8 %; RR 6,20; 95% CI, 2,52–15,29; p < 0,001) a vykazovali vyšší mortalitu (59,3 vs. 8,2 %; RR 5,64; 95% CI, 2,69–11,83; p < 0,001) ve srovnání s těmi, jejichž koncentrace troponinů byly normální. Jako prediktor těžkého průběhu, pobytu na jednotce intenzivní péče nebo úmrtí se ukázal také IL-6. Zvýšená koncentrace CK nebo CK-MB byla spojena s častějším těžkým průběhem a hospitalizací na jednotce intenzivní péče. Těžší průběh a častější nutnost intenzivní péče byly zaznamenány také u pacientů, u kterých se objevily nové arytmie. Běžně stanovované biochemické markery srdečního poškození tak působily jako prediktory komplikací onemocnění COVID-19.

Li X, Pan X, Li Y, et al. Cardiac injury associated with severe disease or ICU admission and death in hospitalized patients with COVID-19: a meta-analysis and systematic review. Crit Care [online] 2020;24:468 [cit. 2020-09-21]. DOI: 10.1186/s13054-020-03183-z. ISSN 1364-8535.
Dostupné z: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-03183-z

Podávání levotyroxinu pacientům s infarktem myokardu a subklinickou hypotyreózou nevedlo ke zlepšení prognózy

Již z dosavadních závěrů odborné literatury je zřejmé, že hormony štítné žlázy mají vliv na celkový metabolismus a modulují srdeční kontraktilitu. Přítomnost subklinické hypotyreózy je navíc spojena s horší prognózou po prodělání infarktu myokardu. Multicentrický tým autorů z Velké Británie proto u těchto pacientů sledoval efekt podávání levotyroxinu na funkci levé komory. V rámci dvojitě zaslepené práce bylo randomizováno celkem 95 pacientů, kteří prodělali srdeční příhodu (STEMI, NSTEMI) a zároveň vykazovali laboratorní hodnoty snížené funkce štítné žlázy. Úvodní dávka levotyroxinu byla 25 µg s následnou titrací na cílovou koncentraci sérového TSH mezi 0,4 a 2,5 mU/l, kontrolní skupina dostávala placebo. Primárním sledovaným parametrem byla ejekční frakce levé komory po 52 týdnech, hodnocená pomocí magnetické rezonance, s úpravou pro věk, pohlaví, typ koronární příhody, zasažené tepenné povodí a výchozí ejekční frakci.

Průměrný věk pacientů ve studii byl 63,5 roku, 76,6 % tvořili muži, 69,1 % z nich prodělalo STEMI a jejich průměrná sérová koncentrace TSH při vstupu do studie byla 5,7 mU/l, průměrná koncentrace volného tyroxinu potom 1,14 ng/dl. Průměrná ejekční frakce levé komory při zařazení byla ve skupině s levotyroxinem 51,3 %, po 52 týdnech léčby 53,8 %. V kontrolní skupině potom ejekční frakce dosahovala 54,0 a 56,1 %. Podávání levotyroxinu tak nevedlo ke statisticky signifikantnímu rozdílu v úpravě ejekční frakce (upravený meziskupinový rozdíl 0,76 % [95% CI, −0,93 % až 2,46 %]; p = 0,37). Rozdíl nebyl pozorován ani pro další parametry: objemy levé komory, velikost infarktu, nežádoucí účinky a subjektivní vnímání zdraví, kvality života a deprese. Kardiovaskulární nežádoucí účinky byly zaznamenány u 33,3 % pacientů léčených levotyroxinem a 36,7 % léčených placebem. Ačkoliv tak mají nemocní se subklinickou hypotyreózou horší prognózu po infarktu myokardu než pacienti s normální funkcí štítné žlázy, suplementace levotyroxinem nevedla v této sice randomizované a prospektivní, ale relativně malé studii k lepší ejekční frakci levé komory.

Jabbar A, Ingoe L, Junejo S, et al. Effect of levothyroxine on left ventricular ejection fraction in patients with subclinical hypothyroidism and acute myocardial infarction: a randomized clinical trial. JAMA [online] 2020;324:249–258 [cit. 2020-09-21]. DOI: 10.1001/jama.2020.9389. ISSN 0098-7484.
Dostupné z: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2768464

Kopeptin lze použít jako nezávislý prognostický marker po srdeční zástavě – data ze studie TTM

Kopeptin je peptidový hormon, který je příbuzný antidiuretickému hormonu (ADH). Spíše experimentálně se používá v diagnostice infarktu myokardu, kde vykazuje rychlejší dynamiku než troponin. ADH má v organismu řadu funkcí a u kriticky nemocných vykazuje komplexní vliv na vazoregulaci, plazmatický objem a koncentraci kortizolu. Podle studie švédských výzkumníků může kopeptin působit jako surogátní marker pro ADH u pacientů po mimonemocniční zástavě oběhu (OHCA). V rámci subanalýzy studie TTM proto autoři sériově měřili koncentraci kopeptinu v čase 24, 48 a 72 hodin po zástavě. Primárním cílem celé studie TTM bylo porovnat udržování tělesné teploty po OHCA na hodnotě 33 °C s hodnotou 36 °C.

Do subanalýzy přínosu kopeptinu bylo zařazeno celkem 690 pacientů. Kardiovaskulární zhoršení stavu se do 24 hodin od OHCA objevilo u 30,3 % z nich a během třicetidenního sledovaného období zemřelo 39,6 % jedinců ze souboru. Kopeptin měřený po 24 hodinách od OHCA byl nezávisle asociován nejenom s třicetidenní mortalitou (hazard ratio [HR] 1,17, p = 0,001), ale i s úmrtím z kardiovaskulárních příčin (odds ratio [OR] 1,03, p = 0,001) a kardiovaskulárním zhoršením stavu (OR 1,05; p < 0,001). 24hodinový kopeptin rovněž koreloval se skóre eCvSOFA.

Düring J, Annborn M, Cronberg T, et al. Copeptin as a marker of outcome after cardiac arrest: a sub-study of the TTM trial. Crit Care [online] 2020;24:185 [cit. 2020-09-21]. DOI: 10.1186/s13054-020-02904-8. ISSN 1364-8535.
Dostupné z: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02904-8