Vážení kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor České asociace akutní kardiologie ČKS
prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., předseda

Odtížení levé komory snižuje mortalitu u pacientů s kardiogenním šokem léčených ECMO

Venoarteriální extrakorporální membránová oxygenace (VA-ECMO) představuje účinnou metodu v léčbě kardiogenního šoku. Její nevýhodou je ale hemodynamické přetížení levé komory v důsledku retrográdní aortální perfuze, které způsobuje poškození a patologickou remodelaci myokardu. K odtížení (unloadingu) levé komory se v klinické praxi stále častěji používají srdeční pumpy typu Impella. Použití Impelly během VA-ECMO z důvodu kardiogenního šoku hodnotila mezinárodní multicentrická kohortová studie evropských a amerických autorů, která byla recentně uveřejněna v časopise Circulation.

Data 686 pacientů byla analyzována retrospektivně. Srdeční pumpa byla použita u 49 % subjektů ze souboru. Nemocní z obou skupin (s Impellou/bez Impelly) byli následně párováni na základě demografických a dalších parametrů, celkem se podařilo vytvořit celkem 255 navzájem srovnatelných párů. Použití odtížení levé komory bylo spojeno s redukcí třicetidenní mortality (hazard ratio [HR] 0,79; 95% konfidenční interval [CI], 0,63–0,98; p = 0,03) a výsledek byl konzistentní napříč různými podskupinami. Ačkoliv byla celková mortalita nižší u osob, kterým byla implantována Impella, tato skupina rovněž častěji trpěla komplikacemi – závažným krvácením (38,4 vs. 17,9 %), ischemií v místě cévního přístupu (21,6 vs. 12,3 %), břišním kompartment syndromem (9,4 vs. 3,7 %) a nutností náhrady renálních funkcí (58,5 vs. 39,1 %). Vzhledem k častým komplikacím ve skupině s odtížením tak výzkumníci apelují na pozorný výběr pacientů, kteří by mohli z metody profitovat, a na provádění důkladné péče o místo cévního přístupu. Práce sice dopadla slibně, autoři nicméně připouštějí, že její hlavní limitací je retrospektivní design, a závěry tak bude třeba potvrdit v prospektivní randomizované klinické studii.

Schrage B, Becher PM, Bernhardt A, et al. Left ventricular unloading is associated with lower mortality in cardiogenic shock patients treated with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: results from an international, multicenter cohort study. Circulation [online] 2020 Oct 9 [cit. 2020-10-23]. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048792. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048792

Prodloužení studie PRECOMBAT: PCI a CABG přinášejí u pacientů se stenózou kmene levé koronární tepny srovnatelné výsledky

Tradiční metodou pro ošetření stenózy kmene levé koronární tepny je koronární bypass (CABG), s pokračující technologickou inovací se však v této indikaci prosadila také perkutánní koronární intervence (PCI) s použitím stentů uvolňujících léky (DES). Volba vhodné metody nicméně stále zůstává kontroverzní. V krátkodobém sledování se obě metody ukázaly jako srovnatelně účinné, dlouhodobá data ale dosud stále chyběla. Recentní data z prodlouženého sledování kohorty korejských pacientů z randomizované studie PRECOMBAT byla publikována v časopise Circulation. Tato studie porovnala CABG oproti PCI s DES uvolňujícími sirolimus.

Do analýzy bylo zahrnuto celkem 600 subjektů a data byla vyhodnocena po mediánu follow-up 11,3 roku. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit celkové mortality, infarktu myokardu (IM), cévní mozkové příhody (CMP) a nutnosti revaskularizace cílové tepny z důvodu ischemie. Po uplynutí jedné dekády nastaly události primárního sledovaného parametru u 29,8 % z těch, kteří podstoupili PCI, ve srovnání s 24,7 % pacientů po CABG (HR 1,25 [95% CI, 0,93–1,69]), což nepředstavovalo statisticky signifikantní rozdíl. Ten nebyl pozorován ani při porovnání celkové mortality nebo kompozitu mortality, IM a CMP. Nutnost revaskularizace cílové tepny byla nicméně častější ve skupině, která podstoupila PCI (16,1 % vs. 8,0 %; HR 1,98 [95% CI, 1,21–3,21]).

Jako limitaci práce autoři uvádějí, že každá z větví užívala po zákroku jinou dlouhodobou medikaci v souladu s platnými lokálními klinickými doporučeními a konkrétní farmaka nebyla v rámci sledování zjišťována. Kromě toho byla vzhledem k době, kdy k zákrokům došlo, použita první generace DES. Další dlouhodobá data o DES vyšších generací v tomto klinickém kontextu jsou očekávána ze studií NOBLE a EXCEL. Navíc vzhledem k tomu, že studie PRECOMBAT neměla dostatečnou statistickou sílu, by její závěry měly být interpretovány jen jako hypotetické.

Park, D-W, Ahn J-M, Park H, et al. Ten-year outcomes after drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting for left main coronary disease. Circulation [online] 2020;141:1437–1446 [cit. 2020-10-21]. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046039. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046039

Dopplerovská echokardiografie je u pacientů s kardiogenním šokem neinvazivní alternativou k transpulmonální termodiluci

Systémová vaskulární rezistence (SVR) se podílí na patofyziologii kardiogenního šoku a její monitorace napomáhá kvalitní léčbě porušené hemodynamiky. Tradiční metodou měření SVR je transpulmonální termodiluce, která se provádí pomocí katetru zavedeného do plicní tepny přes centrální žilní katetr. Prospektivní monocentrická studie francouzských autorů se zaměřila na srovnání dopplerovské echokardiografie s referenční metodou transpulmonální termodiluce ve skupině kriticky nemocných s akutním IM nebo dekompenzací srdečního selhání. Porovnáván byl jednotlivými metodami naměřený index systémové vaskulární rezistence (SVRi). Echokardiografické měření bylo provedeno během zobrazení parasternální dlouhé osy (PLAX) a apikálních oken. SVRi byl vypočítán ze středního arteriálního tlaku (MAP), tlaku v pravé síni (RAP) a srdečního indexu (CI) pomocí vzorce SVRi [dyn · s · m²/cm⁵] = (MAP – RAP) [mm Hg] × 80 / CI [l · min^–1 · m⁻²].

Práce se zúčastnilo celkem 28 pacientů s kardiogenním šokem, měření bylo provedeno při příjmu do nemocnice a po zahájení podávání inotropik nebo vazopresorů. Hodnoty naměřené echokardiograficky se pohybovaly v rozsahu 1309–3526 dyn · s · m²/cm⁵, hodnoty naměřené termodilucí byly v rozsahu 1320–3901 dyn · s · m²/cm⁵. Po zpracování jednotlivých měření byla potvrzena statisticky signifikantní korelace mezi výsledky obou metod (r = 0,86; 95% CI, 0,74–0,93; p < 0,0001). Výzkumníci shrnuli, že echokardiografie představuje při měření SVR během kardiogenního šoku dostatečně přesnou alternativu k invazivní transpulmonální termodiluci. Její použití může urychlit indikaci podání vazopresorů a tato léčba může být následně pomocí metody monitorována, s případnou úpravou dávky. Výhodou provedení echokardiografického měření SVR je, že u naprosté většiny pacientů s podezřením na kardiogenní šok je akutní echokardiografie rutinně prováděna a měření tak nepředstavuje významnou zátěž navíc.

Gaubert M, Resseguier N, Thuny F, et al. Doppler echocardiography for assessment of systemic vascular resistances in cardiogenic shock patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online] 2020; 9:102–107 [cit. 2020-10-23]. DOI: 10.1177/2048872618795514. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/2048872618795514

Porucha mikrocirkulace je významným prognostickým faktorem u nemocných s kardiogenním šokem na podkladě IM – data z podstudie kohorty CULPRIT-SHOCK

Léčba IM komplikovaného kardiogenním šokem se zaměřuje na obnovu makrocirkulace pomocí časné revaskularizace. I po její úpravě ale mohou přetrvávat potíže na úrovni mikrocirkulace, které snadno uniknou klinické pozornosti. Míra orgánové perfuze je přitom podle předchozí literatury u nemocných s kardiogenním šokem na podkladě IM nezávislým prognostickým faktorem časné mortality. Skupina evropských výzkumníků sledovala v kohortě pacientů ze studie CULPRIT-SHOCK prognostický význam mikro- i makrovaskulárních hemodynamických parametrů. Primárním závěrem původní, hlavní studie CULPRIT-SHOCK bylo, že ošetření pouze infarktové tepny vede k lepším výsledkům než akutní ošetření všech významných lézí.

Autoři podstudie analyzovali u 66 pacientů po PCI síť sublingválních vlásečnic pomocí videomikroskopie. Jako kombinovaný klinický sledovaný parametr označili kompozit třicetidenní mortality a nutnosti náhrady funkce ledvin. Ukázalo se, že mikrocirkulační perfuze (proporce perfundovaných kapilár a jejich hustota) korelovala po statistické úpravě s událostmi kombinovaného klinického parametru. Pro vlastnosti makrocirkulace nebyla tato závislost odhalena a i normotenzní pacienti s porušenou perfuzí na úrovni mikrocirkulace vykazovali vyšší riziko událostí kombinovaného klinického parametru. Autoři shrnují, že mikrocirkulační perfuzní parametry vykazují dominantní prognostický význam nad parametry makrocirkulačními. Monitorace mikroperfuze pro stratifikaci individuálního rizika a řízení terapie by se podle investigátorů mohla do budoucna rozšířit do rutinní klinické praxe, nejprve nicméně bude nutné získat data z velkých prospektivních randomizovaných studií.

Wijntjens GWM, Fengler K, Fuernau G, et al. Prognostic implications of microcirculatory perfusion versus macrocirculatory perfusion in cardiogenic shock: a CULPRIT-SHOCK substudy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online] 2020;9:108–119 [cit. 2020-10-23]. DOI: 10.1177/2048872619870035. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2048872619870035

Mechanická podpora oběhu pomocí ECMO a vysokoprůtokové Impelly přináší u nemocných s kardiogenním šokem na podkladě IM srovnatelné krátkodobé výsledky, ECMO ale provází více komplikací

Výběr mechanické podpory oběhu u pacientů s kardiogenním šokem na podkladě akutního IM je stále kontroverzní, data z randomizovaných klinických studií chybějí. Nabízí se užití ECMO nebo srdeční pumpy s vysokým průtokem (Impella CP nebo 5.0). Alespoň retrospektivní observační data nově přinesla studie nizozemských autorů, která zahrnula 126 pacientů léčených ve dvou centrech mezi lety 2006 a 2018. Primárním sledovaným parametrem byla celková mortalita. Hodnocena byla rovněž incidence komplikací spojených s užitím přístroje, mezi které patřila ischemie končetiny a krvácení nebo infekce v místě cévního přístupu. Údaje byly statisticky upraveny v souvislosti s rozdílnými vstupními vlastnostmi mezi porovnávanými skupinami.

Impella s vysokým průtokem byla zavedena 90 nemocným, ECMO byla použita u 38 nemocných. Třicetidenní mortalita byla v obou skupinách podobná (53 vs. 49 %; p = 0,3) a významný rozdíl se neukázal ani po statistické úpravě. Mezi oběma metodami však byl viditelný rozdíl při porovnání míry komplikací – ty se objevily u 40 % pacientů s ECMO, ve srovnání se 17 % nemocných s Impellou (p < 0,01). Ti, kteří byli léčeni pomocí ECMO, vyžadovali více krevních transfuzí, častější použití balónkové kontrapulzace nebo dlouhodobé levokomorové srdeční podpory a zároveň doba trvání ECMO byla delší než doba použití Impelly. Autoři nicméně podotýkají, že se nejedná o dvě obdobné metody, které by mělo smysl porovnat a plošně vybrat tu účinnější, ale že výběr metody by se měl opírat o individuální charakteristiky nemocného a jeho klinický stav. Pro ověření a rozšíření indikačních parametrů a sestavení vhodného klinického algoritmu jsou však žádoucí další výzkumné práce.

Karami M, Den Uil CA, Ouweneel DM, et al. Mechanical circulatory support in cardiogenic shock from acute myocardial infarction: Impella CP/5.0 versus ECMO. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online] 2020;9:164–172 [cit. 2020-10-23]. DOI: 10.1177/2048872619865891. ISSN 2048-8726.
Dostupné z: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2048872619865891