Vážené kolegyně a kolegové,

přinášíme Vám pravidelný přehled zajímavých článků z oblasti akutní kardiologie.

Za výbor ČAAK,
Jan Bělohlávek

KPR během transportu je spojena s horším přežitím než přednemocniční KPR provedená na místě zástavy

Přednemocniční péče o nemocné s mimonemocniční zástavou oběhu (OHCA, out-of-hospital cardiac arrest) se opírá o kvalitní kardiopulmonální resuscitaci (KPR). Na rozdíl od zástavy oběhu, ke které dojde v nemocnici, má OHCA horší prognózu, způsobenou prodlevou mezi příhodou a zahájením KPR, respektive rozšířené neodkladné resuscitace (ALS, advanced life support). Zejména v některých zdravotnických systémech tak přetrvává snaha postiženého co nejrychleji převézt do nemocnice, která má veškeré potřebné zázemí, a to i za cenu KPR prováděné během transportu.

Prospektivní observační kohortová studie výzkumníků z USA a Kanady porovnávala u pacientů s netraumatickou OHCA transport během probíhající KPR se zajištěním na místě a převoz až poté, co dojde k obnově spontánního oběhu (ROSC – restoration of spontaneous circulation). Z obou skupin byly vybrány srovnatelné dvojice na základě metody propensity score matching, čímž se korigoval fakt, že kohorta nemocných, u kterých se přistoupí k transportu, může být jiná než kohorta, u které se preferuje KPR na místě. Zároveň byla provedena analýza podskupin na základě úvodního srdečního rytmu a na základě přítomnosti posádky zdravotnické záchranné služby (ZZS) od začátku zástavy.

Celkem byla shromážděna data od 43 969 pacientů, průměrný věk byl 67 let, 63 % tvořili muži. Téměř polovina zástav začala za přítomnosti jiné osoby nebo posádky ZZS a 22 % pacientů mělo vstupně defibrilovatelný rytmus. Naprostá většina byla léčena pomocí přednemocniční ALS, během probíhající KPR bylo transportováno 26 % pacientů. Do propensity score matching analýzy bylo zahrnuto 27 705 nemocných. Postup „netransportovat“ během KPR u nich byl superiorní z hlediska primárního sledovaného parametru; do propuštění z nemocnice přežilo 8,5 % nemocných netransportovaných během provádění KPR, ve srovnání s 4,0 % transportovaných. To se odrazilo i v přežití s uspokojivým neurologickým nálezem (7,1 % vs. 2,9 %). Výsledky byly konzistentní ve všech sledovaných podskupinách.

Grunau B, Kime N, Leroux B, et al. Association of intra-arrest transport vs continued on-scene resuscitation with survival to hospital discharge among patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA [online] 2020;324:1058–1067 [cit. 2021-4-25]. ISSN 0098-7484.
Dostupné z: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770622

Nízká kalemie při příjmu po OHCA je spojena s lepší prognózou

Kalemie představuje kritický parametr přežití vážně nemocných. Recentní prospektivní, multicentrická, observační studie japonských autorů hodnotila asociaci mezi koncentrací draslíku v séru pacientů při příjmu po kardiální OHCA a jejich prognózou. Zařazeno bylo celkem 1 516 konsekutivních dospělých subjektů, u kterých se podařilo dosáhnout ROSC. Pacienti byli rozděleni do kvartilů podle kalemie při příjmu: Q1 (K ≤ 3,8 mmol/l), Q2 (3,8 < K ≤ 4,5 mmol/l), Q3 (4,5 < K ≤ 5,6 mmol/l) a Q4 (K > 5,6 mmol/l). Primárním sledovaným parametrem bylo měsíční přežití s uspokojivým neurologickým nálezem.

Přežití s dobrou neurologickou kondicí se podařilo dosáhnout nejčastěji u nemocných ze skupiny Q1, kteří měli v podstatě hypokalemické výchozí hodnoty (v 44,8 %), následované Q2 (v 30,3 %) a Q3 (v 11,7 %). Naopak hyperkalemičtí nemocní z kvartilu Q4 přežívali s uspokojivým neurologickým stavem jen ve 4,5 %. Nepřímá úměra mezi kalemií a primárním sledovaným parametrem se potvrdila také multivariační analýzou, přežití bylo nepřímo závislé na kalemické náloži (p < 0,001). Kalemie by se tak mohla stát velmi jednoduchým a široce dostupným prognostickým nástrojem u pacientů po OHCA, u kterých se podařilo dosáhnout ROSC. Ze studie není patrné, zda v této klinické situaci hraje nějakou roli naopak příliš nízká koncentrace draslíku.

Shida H, Matsuyama T, Iwami T, et al. Serum potassium level on hospital arrival and survival after out-of-hospital cardiac arrest: The CRITICAL study in Osaka, Japan. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [online] 2020;9(4_suppl):S175–S183 [cit. 2021-4-25]. DOI:10.1177/2048872619848883. ISSN 2048-8734.
Dostupné z: https://academic.oup.com/ehjacc/article-abstract/9/4_suppl/S175/6125610

Kompletní revaskularizace po STEMI zlepšuje kardiovaskulární přežití – data z metaanalýzy

Zlatým standardem managementu akutního infarktu myokardu (AMI) s elevacemi úseku ST (STEMI) je perkutánní koronární intervence (PCI) s aplikací stentů do stenotických lézí. Kontroverzní nicméně zůstává otázka, zda u pacientů s onemocněním více tepen ošetřit během primární PCI pouze lézi bezprostředně způsobující infarkt (culprit), nebo všechny stenotické úseky. Tématu se věnovala recentní metaanalýza šesti dostupných randomizovaných klinických studií mezinárodního evropského autorského týmu. Data pocházejí od celkem 6 528 pacientů s délkou follow-up v rozmezí jednoho roku až tří let.

Úmrtí z kardiovaskulárních příčin byla signifikantně méně častá ve skupině, u které bylo dosaženo kompletní revaskularizace (hazard ratio [HR] 0,62; 95% konfidenční interval [CI], 0,39–0,97), s tím, že bylo třeba takto léčit 70 pacientů, aby se předešlo jednomu kardiovaskulárnímu úmrtí. Kompletní revaskularizace byla oproti ošetření pouze culprit léze superiorní i z hlediska rizika dalšího AMI a potřeby další revaskularizace (HR 0,68, respektive 0,29). Celková mortalita nebyla statisticky signifikantně ovlivněna, i zde se ale ukázal pozitivní trend (HR 0,81; 95% CI, 0,56–1,16).

Pavasini R, Biscaglia S, Barbato E, et al. Complete revascularization reduces cardiovascular death in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Eur Heart J [online] 2020;41:4103–4110 [cit. 2021-4-25]. DOI:10.1093/eurheartj/ehz896. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/42/4103/5692630

Beta-blokátory podávané po infarktu redukovaly v korejské studii mortalitu

Podávání beta-blokátorů (BB) po AMI by podle výsledků korejské studie mohlo zažít určitou renesanci. Od těchto látek si odborná veřejnost původně slibovala zlepšení kardiovaskulární prognózy, podle dosud dostupných dat se ale nakonec používají jen u omezených skupin nemocných, především u pacientů se srdečním selháním (HF). Dlouhodobému použití BB po AMI u pacientů bez HF se věnovala retrospektivní kohortová práce korejských autorů.

Zařazeno bylo celkem 28 970 subjektů, které během AMI podstoupily koronární revaskularizaci, při propuštění obdrželi doporučenou medikaci BB a během jednoho roku od propuštění nezaznamenali závažnou příhodu zahrnující úmrtí, rekurenci AMI nebo diagnózu HF. Primárním sledovaným parametrem byla celková mortalita v období mezi jedním a dvěma roky od příhody. Srovnávána byla kohorta nemocných, kteří BB užívali po celý rok, s těmi, kteří BB během prvního roku vysadili. Celková mortalita byla signifikantně nižší ve skupině, která BB užívala po celý první rok (adjusted hazard ratio [aHR] 0,81; 95% CI, 0,72–0,91). Statisticky nižší bylo také riziko kompozitu celkové mortality, rekurence AMI a hospitalizace pro nové HF v období mezi prvním a druhým rokem od původního AMI (aHR 0,82; 95% CI, 0,75–0,89). Riziko samotné hospitalizace pro HF nebo rekurence AMI statisticky signifikantně ovlivněno nebylo. Snížená celková mortalita při užívání BB během celého prvního roku přetrvávala i po druhém roce; po třetím roce již nebyla statisticky významná.

Kim J, Kang D, Park H, et al. Long-term β-blocker therapy and clinical outcomes after acute myocardial infarction in patients without heart failure: nationwide cohort study. Eur Heart J [online] 2020;41:3521–3529 [cit. 2021-4-25]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa376. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/37/3521/5857797

TWILIGHT-ACS: po NSTEMI tři měsíce DAPT, potom pouze tikagrelor

Jednou z nejvýznamnějších otázek v akutní kardiologii je, zda a jak dlouho podávat antitrombotickou terapii v různých klinických situacích. Další data do mozaiky v této problematice přinesla předem plánovaná podskupinová analýza kohorty ze studie TWILIGHT. Zařazeno bylo celkem 4 614 vysoce rizikových pacientů, kteří podstoupili PCI s aplikací stentů uvolňujících léky (DES), část z nich pro AMI bez elevací úseku ST (NSTEMI). Všichni užívali duální antiagregační terapii (DAPT) s tikagrelorem a kyselinou acetylsalicylovou po období tří měsíců po zákroku, potom byli randomizováni buď k pokračující DAPT po dobu jednoho roku, nebo k samotnému tikagreloru a placebu. Primárním sledovaným parametrem bylo závažné krvácení definované dle BARC (Bleeding Academic Research Consortium) jako typ 2, 3 nebo 5. Sledován byl rovněž ischemický kompozit celkové mortality, AMI a cévní mozkové příhody (CMP). Užívání samotného tikagreloru vedlo k signifikantnímu snížení rizika krvácení jak u 4 614 pacientů s NSTEMI (3,6 % vs. 7,6 %; HR 0,47; 95% CI, 0,36–0,61; p < 0,001), tak u stabilních nemocných (4,8 % vs. 6,2 %; HR 0,76; 95% CI, 0,54–1,06; p = 0,11). Incidence ischemických příhod byla napříč oběmi skupinami (DAPT vs. samotný tikagrelor) podobná. Monoterapie tikagrelorem po úvodní tříměsíční DAPT tak vedla k redukci rizika klinicky významného krvácení, za současně klinicky srovnatelného antiagregačního efektu ve smyslu prevence ischemických příhod. Tento benefit byl ještě výraznější u pacientů, kteří PCI s aplikací DES podstoupili z důvodu NSTEMI.

Baber U, Dangas G, Angiolillo DJ, et al. Ticagrelor alone vs. ticagrelor plus aspirin following percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: TWILIGHT-ACS. Eur Heart J [online] 2020;41:3533–3545 [cit. 2021-4-25]. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa670. ISSN 0195-668X.
Dostupné z: https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/41/37/3533/5934642?redirectedFrom=fulltext

Objemová dekomprese levé komory snižuje mortalitu nemocných s kardiogenním šokem, léčených VA-ECMO

Stále více pacientů s kardiogenním šokem je léčeno pomocí venoarteriální extrakorporální membránové oxygenace (VA-ECMO). Vzhledem k anatomickým poměrům se však při využití VA-ECMO do levé komory dostává vysoká objemová nálož a může snadno dojít k jejímu přetížení. Mezinárodní skupina autorů proto v této klinické situaci testovala použití VA-ECMO v kombinaci se srdeční pumpou Impella. Zařízení provádí objemovou dekompresi (unloading) levé komory.

Data byla shromážděna od celkem 686 konsekutivních nemocných, Impella byla použita u 49 % z nich. Obě skupiny byly porovnány pomocí Coxovy regresní analýzy a propensity score matching, spojeno bylo celkem 255 dvojic. V matchované kohortě byla objemová dekomprese levé komory spojena se snížením celkové třicetidenní mortality (HR 0,79; 95% CI, 0,63–0,98; p = 0,03), výsledky byly konstantní napříč různými podskupinami. Ve skupině jedinců, kterým byla Impella zavedena, byly ale častější nejrůznější komplikace, nejčastěji závažné krvácení (38,4 % vs. 17,9 %), ischemie spojená s místem vstupu (21,6 % vs. 12,3 %), břišní kompartment syndrom (9,4 % vs. 3,7 %) a nutnost náhrady funkce ledvin (58,5 % vs. 39,1 %). Objemová dekomprese levé komory vedla k významnému snížení celkové mortality i přes velké zvýšení rizika komplikací. Tento závěr bude třeba ověřit v randomizované klinické studii.

Schrage B, Becher PM, Bernhardt A, et al. Left ventricular unloading is associated with lower mortality in patients with cardiogenic shock treated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Circulation [online] 2020;142:2095–2106 [cit. 2021-4-25]. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048792. ISSN 0009-7322.
Dostupné z: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048792